Меню

Монография захарий коуп ранняя диагностика острого живота на русском языке

Записки Айболита

October 2020

S M T W T F S
1 2 3
4 5 6 7 8 9 10
11 12 13 14 15 16 17
18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28 29 30 31

ПОКА ТРЕЗВЫЕ, ГОСПОДА ДРУЗЬЯ, ПРИМИТЕ ПРАВИЛЬНОЕ РЕШЕНИЕ НА НОВЫЙ ГОД

Я ПОНИМАЮ, ЧТО ВСЕ УЖЕ СЛИНЯЛИ С РАБОТЫ И ЗАНЯТЫ ЛИХОРАДОЧНЫМ ПРИГОТОВЛЕНИЕМ САЛАТА Оливье , А ВО РТУ ЕЩЁ НИ-НИ НЕ БЫЛО — ТАК ВОТ И ПРИНИМАЙТЕ ОБЯЗАТЕЛЬСТВО
СОТВОРИТЬ ДОБРО..

Глава 3
Острый живот

Моше Шайн, Пол Роджерс, Ари Леппаниеми, Дэнни Розин и Джонатан Эфрон

Для абдоминального хирурга обычное дело – сидеть стерильным и в халате в углу тихой операционной под часами, показывающими полночь. Через несколько минут привезут пациента и начнется еще одна экстренная лапаротомия. Это кульминация процесса, который начался несколько часов назад – со встречи хирурга и больного, обследования, установления диагноза и выработки плана действий.
Питер Ф. Джонс

Существует общее правило — большинство серьезных абдоминальных болей, возникших внезапно у пациентов, которые до этого чувствовали себя прекрасно, и продолжающихся на протяжении шести часов, обусловлены состоянием хирургической значимости.
Захарий Коуп

Проще говоря, термин острый живот подразумевает непродолжительные боли в животе, требующие решения – необходимо ли неотложное вмешательство. Эта клиническая проблема – наиболее частая причина вашего вызова в приемное отделение для обсуждения подхода к неотложному хирургическому абдоминальному состоянию.

Решение проблемы болящего живота – настолько же интеллектуальное занятие, как и работа над геномом человека.
Хью Дадли

Проблема
В большинстве руководств содержится длинный список возможных причин возникновения острых болей в животе. Эти списки обычно начинаются с прободной пептической язвы и заканчиваются такими эзотерическими причинами, как порфирия и укусы паука «Черная вдова». Популярные среди студентов-медиков, они совершенно бесполезны для таких практических ребят как вы.

Опытный хирург, вызванный среди ночи в приемное отделение проконсультировать больного с острой болью в животе, таким путем не идет. Он или она не рассматривает около 50 «наиболее вероятных» причин острой абдоминальной боли по списку и не пытается исключить их одну за другой. Вместо этого толковый хирург старается выявить клинический шаблон и определить план ведения из ограниченного меню лечебнодиагностических действий. Данная глава демонстрирует, как множественные причины острых болей в животе могут быть сведены к небольшому числу легко распознаваемых клинических шаблонов. Будучи выявленным, каждый из этих шаблонов диктует определенный образ действий.

Острый живот: клинические шаблоны и варианты ведения

Варианты ведения
Осматривая пациента с острым животом в приемном отделении (рис. 3.1), вы располагаете всего несколькими возможными вариантами его ведения, перечисленными ниже.

Немедленная операция (“Оперировать сейчас. сейчас. под словом “сейчас” я имею в виду СЕЙЧАС!!”).
Экстренная операция (“Оперировать в течение 2-3 часов. бежать не требуется!”).
Неотложная операция (“Давайте немного подождём, подготовим пациента и прооперируем завтра утром”).
Инвазивное неоперативное вмешательство (“Давайте заэмболизируем кровящего”).
Консервативное лечение – в интенсивной терапии, если необходимо (“Я планирую положить пациента и лечить его внутривенными жидкостями и антибиотиками. Возможно, нужно будет сделать снимок ещё раз. Я могу решить его прооперировать позже. Клиника интенсивной терапии –– это лучшее место для больного пациента, которому пока не требуется операция, но у которого есть дисфункция органов”).
Выписка домой.

Рис. 3.1. “У кого их них острый живот?”

Обычно острый живот укладывается в один из пяти четко определенных клинических шаблонов, перечисленных ниже.

Боль в животе и шок
Генерализованный перитонит
Местный перитонит (ограниченный одним из квадрантов живота)
Кишечная непроходимость
«Мусорное ведро» («неспецифическая» боль в животе или боль вследствие «медицинских причин»)
Гинекология
Травма

Два дополнительных шаблона (травма и гинекология) рассмотрены дальше в этой книге. Изредка может быть смешанная картина непроходимости/перитонита. Каждый из этих клинических шаблонов диктует определенные мероприятия из имеющихся в наличии. Ваша первая задача – выявить специфический шаблон, чтобы знать, как действовать.

Боли в животе и шок

Боли в животе и шок – наиболее драматическое и наименее частое проявление острого живота. Пациент, как правило, бледен, покрыт холодным потом, с сильной болью в животе и гипотензией (так называемая абдоминальная апоплексия). Двумя наиболее частыми причинами такой клиники являются разрыв аневризмы брюшной аорты и прервавшаяся внематочная беременность и (главы 34 и 35). Единственно возможным вариантом ведения в этом случае является немедленная операция – СЕЙЧАС. Нет времени на дополнительные исследования и «подготовку». Гибель больного с абдоминальной апоплексией при проведении КТ – это смертный грех. К сожалению, не такой уж и редкий.

Помните, однако, что другие неотложные абдоминальные проблемы также могут проявляться болями в животе и шоком за счет потери жидкости в «третье пространство». Это бывает нередко у пациентов с кишечной непроходимостью (глава 21) или при тяжелом остром панкреатите (глава 19) – особенно в запущенных случаях или на фоне сердечно-сосудистой патологии. Во многих подобных случаях неотложная операция не требуется. Более того – мы будем беспрестанно вас пилить по этому поводу – оперировать плохо подготовленного пациента подобно катанию на коньках по тонкому льду.

Генерализованный перитонит
Клиническая картина генерализованного перитонита заключается в сильной боли по всему животу у пациента, выглядящего больным и токсичным. Пациент обычно малоподвижен, его живот резко болезнен с положительными симптомами раздражения брюшины, состоящими в доскообразной ригидности, усилении боли при отдергивании руки и защитном напряжении. Довольно удивительно, но малоопытные клиницисты иногда полностью ошибаются в диагнозе. Это особенно относится к престарелым пациентам вследствие слабости их мышечной стенки и отсутствия классических перитонеальных симптомов. Наиболее частой ошибкой при физикальном исследовании является грубая глубокая пальпация живота, которая может вызвать значительную болезненность у пациента и без всякой абдоминальной патологии. Пальпация живота должна быть очень нежной и не причинять больному дополнительных страданий. Мы понимаем, что на данном этапе своей хирургической карьеры вы не нуждаетесь в подробной лекции по обследованию острого живота. Но, все же с извинением хотим подчеркнуть, что отсутствие симптома «отдачи» не значит ровным счетом ничего, и для выявления раздражения брюшины лучше попросить больного покашлять, слегка потрясти его постель или очень нежно проперкутировать живот, начиная вдали от области болезненности, и постепенно приближаясь к ней. Умышленная демонстрация симптома “отдачи” является жестокой, излишней и осуждаемой.

Читайте также:  Невралгия спазмы в животе

Тремя наиболее частыми причинами генерализованного перитонита у взрослых являются прободная язва (глава 18), перфорация толстой кишки (глава 28) и перфоративный аппендицит (глава 23). Классическое ведение больного с диффузным перитонитом, с перечисленными здесь и в отдельных главах исключениями, подразумевает экстренную операцию в течение нескольких часов (операция сегодня вечером) после короткого периода предоперационной подготовки, изложенной в главе 6.

Важным исключением является ведение больного с острым панкреатитом. Хотя у большинства пациентов с острым панкреатитом имеется лишь слабая боль в эпигастрии, в отдельных случаях наблюдается картина, весьма похожая на диффузный перитонит (глава 19). Для предотвращения ошибок в диагностике таких больных необходимо всегда определять уровень сывороточной амилазы (или липазы) у всех пациентов с тяжелыми абдоминальными симптомами (глава 4). Учтите, что уровень амилазы/липазы не всегда надёжен, но КТ поможет установить диагноз в сомнительных случаях.
Диагностическая лапаротомия у больного с тяжелым острым панкреатитом может привести к катастрофе, поверьте нам – мы это пережили в эру до средств визуализации, когда мы были молодыми и агрессивными. Помните: Бог поместил поджелудочную железу забрюшинно, потому что не хотел, чтобы хирурги баловались с ней.

Местный перитонит
У пациентов с местным перитонитом клинические проявления ограничены одним квадрантом живота. Как только вы определили, в каком квадранте проблема, вам остаётся лишь несколько диагнозов для выбора. Как сказал начальник французской полиции из фильма “Касабланка”: “Задержите обычных подозреваемых». В правом нижнем квадранте наиболее частой причиной местного перитонита является острый аппендицит (глава 23), в правом верхнем – острый холецистит (глава 20), в левом нижнем – острый дивертикулит (глава 28). Перитонит в левом верхнем квадранте встречается редко, это «тихая зона». Ну ладно, не совсем всегда настолько тихая – вы можете изредка увидеть дивертикулит толстой кишки или перфорацию опухоли с образованием абсцесса в верхней части нисходящей кишки, или “смешные” патологии селезёнки (например, её инфаркт), но обычно всё это можно обнаружить только с помощью КТ.

Как правило, местный перитонит чаще не является показанием к немедленной операции – “сегодня вечером!”. Как вы можете прочитать в соответствующей главе, большую часть случаев острого дивертикулита можно вылечить консервативно (глава 28). Большинство пациентов с острым холециститом должны быть прооперированы “завтра” или в течение 72 часов – но, в общем, чем скорее, тем лучше (глава 20). Даже острый аппендицит больше не считается ужасным неотложным состоянием – в большинстве случаев операция может быть отложена до утра (глава 23). Купите копию этой книги в подарок своим врачам из приёмного отделения, чтобы они тоже это поняли…

Что делать, если диагноз не ясен? Да, даже в эту эру сиюминутно доступного УЗИ и КТ такое может случиться! И, очевидно, это случается не так редко, если вы работаете вдали от новых технологий визуализации. Вам следует госпитализировать для наблюдения, назначить инфузионную терапию, антибиотики (напр., если предполагается острый холецистит или дивертикулит) и постоянно осматривать пациента. Не забудьте про обезболивание! Обречение пациента на длительное страдание без обезболивания, дабы «не смазать симптомы недиагностированной катастрофы в животе» – это устаревшая практика. Вместо этого назначьте морфий внутривенно в небольших дозах (1-4 мг).

ПОМНИТЕ: недомогания со временем проходят, истинные хирургические проблемы становятся хуже. Время – лучший диагност; когда вы вновь возвращаетесь к постели больного через несколько часов, вы можете найти все до этого пропущенные подсказки. Конечно, после того, как вы проконсультировались с соответствующими главами этой книги ☺.

У женщин в фертильном возрасте перитонит в нижней части живота – справа или слева – чаще всего является гинекологическим и обычно лечится консервативно (глава 35).

Клинический шаблон кишечной непроходимости состоит в коликообразных болях в середине живота, вздутии, рвоте и запоре (главы 21 и 27).

Как правило, чем раньше и сильнее рвота, тем проксимальнее вероятный уровень обструкции, а чем больше выражено вздутие живота, тем дистальнее место непроходимости. Так, схваткообразные боли и рвота более характерны для тонкокишечной непроходимости, тогда как запор и значительное вздутие типичны для толстокишечной. Различить эти два вида непроходимости обычно позволяет обзорная рентгенограмма живота – это если ваш врач приёмного отделения до сих пор парится, чтоб сделать её до «обязательной КТ».

Читайте также:  Через сколько после кесарево можно качать пресс живота

Существует два пути ведения таких пациентов: попытка консервативного лечения или оперативное лечение после соответствующей подготовки. Главная проблема кишечной непроходимости заключается не в установлении диагноза, а в выборе подходящей тактики лечения. Если у пациента с тонкокишечной непроходимостью без признаков перитонита в анамнезе были абдоминальные операции, то вполне правомочен диагноз «обычной» спаечной тонкокишечной непроходимости. Первоначально таким больным проводят консервативное лечение – внутривенные инфузии и назогастральная декомпрессия. При полной непроходимости (на рентгенограмме отсутствует газ в ободочной кишке) шансы на спонтанное ее разрешение невелики, и часть хирургов склоняется в пользу операции. В случае клинических признаков перитонита, лихорадки и лейкоцитозе показания к лапаротомии становятся более убедительными (глава 21).

При тонкокишечной непроходимости существуют несколько классических подводных камней:
“Девственный живот” (без анамнеза абдоминальных операций) – в этом случае чаще всего спайки не являются причиной непроходимости. Мыслите широко и сделайте КТ “чёрного ящика” (то есть, живота). В этих случаях причина обструкции часто устранима, и это вас порадует во время операции.
Незамеченная паховая грыжа. Женщина в возрасте без предшествующего хирургического анамнеза, поступившая с тонкокишечной непроходимостью из-за ущемленной бедренной грыжи. Всегда обследуйте пах! Заставляйте пациентов снимать штаны и трусы. Факт того, что современные врачи приёмного отделения диагностируют ущемлённую паховую грыжу только на КТ, печален. Мы же хотим, чтобы вы замечали такие грыжи, обследуя больного до КТ, которая после этого становится бесполезной.
«Молчащая» опухоль слепой кишки. Недавно выписанный пожилой больной с «простой» спаечной кишечной непроходимостью, которая поддалась консервативному лечению, может поступить повторно с большой опухолью правой половины ободочной кишки. Такие опухоли работают как шаровые краны, периодически вызывая дистальную обструкцию илеоцекального клапана.
Желчнокаменная непроходимость. У престарелой женщины с «частичной» тонкокишечной непроходимостью, которая периодически проходит и вновь появляется, в конце концов диагностируется непроходимость, вызванная желчным камнем. Всегда смотрите, нет ли воздуха в желчных протоках на обзорной рентгенограмме живота. Если вы не будете об этом думать, вы это пропустите!
Пациент после операции на желудке, поступающий с периодическими приступами кишечной непроходимости, вызванной безоаром в терминальном отделе тонкой кишки.

В отличие от тонкокишечной непроходимости, обструкция толстой кишки всегда является показанием к операции – “сегодня вечером” или “завтра”, но обычно завтра. Обзорная рентгенограмма брюшной полости не может достоверно отличить функциональную ложную толстокишечную обструкцию (синдром Огилви) или хронический мегаколон от механической толстокишечной непроходимости. Следовательно, этим пациентам для уточнения диагноза обычно необходимы дополнительные исследования – ирригоскопия, КТ или фиброоптическая колоноскопия (глава 27).

“Мусорное ведро”
Неспецифическая боль в животе. Многие больные с острой абдоминальной болью подвергаются клиническому осмотру и ограниченному дополнительному обследованию (которое сегодня во многих центрах может включать КТ) только для того, чтобы им в диагнозе написали «неспецифическая боль в животе» и отправили домой. Неспецифическая абдоминальная боль – клиническая реальность, хотя и недостаточно дефинированная. Это боль в животе, достаточно сильная, чтобы заставить пациента обратиться за медицинской помощью. Физикальное обследование и диагностические исследования не дают результата, боль стихает сама и обычно не возобновляется. Важно помнить, что в условиях приемного отделения более половины больных с острыми абдоминальными болями имеют неспецифическую боль в животе, а наиболее частые специфические состояния – это острый аппендицит, острый холецистит и гинекологическая патология. Конкретная наблюдаемая вами патология зависит, конечно, от вашего географического положения и характера потока больных. Просто помните, что пациенты, отпущенные домой с неспецифической болью в животе, в последующем имеют повышенный риск диагностирования опухолей брюшной полости или других затяжных неожиданных болезней. Следовательно, им может быть показано направление на плановые обследования, поэтому пробуйте проводить диспансерное лечение этих пациентов.
Серьёзные терапевтические причины. Среди большого числа нехирургических причин, которые могут приводить к острым болям в животе, две вам стоит постоянно держать в уме: задний инфаркт миокарда (ИМ) и диабетический кетоацидоз. Лапаротомия при порфирии или даже при нижне-долевой пневмонии может быть прискорбным хирургическим (и медико-правовым) случаем, тогда как неумышленное вмешательство у больного с нераспознанным задним ИМ или диабетическим кетоацидозом легко может стать фатальной ошибкой. Как хирург, вы должны стремиться быть лучшим врачом по сравнению с терапевтами. Не весело ли будет ткнуть их в пропущенный ими «терапевтический» диагноз?

Эксплоративная лапаротомия или лапароскопия при остром животе?
Многие из нас, старых пердунов, были взращены на авторитетном изречении, что клиника перитонита является индикацией к эксплорации живота. Многие из вас, многообещающих новых звёзд, выращены на концепции «давайте засунем внутрь камеру и посмотрим, что там такое».
Утверждения «перитонит – индикация к операции» и «только кожа отделяет нас от диагноза» появились до современной визуализационной диагностики живота. Но верно ли это сегодня, и до сих пор ли оправдывает открывание живота или засовывание лапароскопа без рациональных доказательств того, что патология требует операции? Мы так не думаем. Мы верим, что современные средства визуализации произвели революцию в экстренной абдоминальной хирургии, и если у вас есть прямой доступ к КТ и/или УЗИ, то вы должны их использовать. Это, как обсуждается во многих последующих главах, позволит избежать операции у многих пациентов, или сделает оперативное вмешательство менее инвазивным и более специфичным. Благодаря абдоминальной КТ, живот больше не является «чёрным ящиком». Щедро используйте средства визуализации – это принесёт пользу вашим пациентам, особенно если диагноз не вполне ясен. Нормально прооперировать молодого мужчину с классическими симптомами острого аппендицита без предоперационной КТ, но женщине в детородном возрасте для исключения гинекологической патологии необходимы дополнительные исследования. То же самое касается пациентов в возрасте, у которых другие патологии более вероятны. Это на самом деле только лишь здравый смысл.

Читайте также:  Моча с кровью у женщин причины боли внизу живота

Хирург, стремящийся к перфекции,
Должен подвергнуть пациентов селекции
Он должен быть уверенным
Что у пациента есть шанс на спасение
Перед тем, как начать резекцию.

The surgeon who strives for perfection
Needs some basis for patient selection
He would like to be sure
There’s a good chance for cure
Before he begins the resection

Да, что часто, то часто, и что встречается редко, то встречается редко, но редкие вещи могут быть летальными – всегда думайте о них!

Кто и где отвечает за «острый живот»?

У семи нянек дитя без глазу.

Большинство пациентов с подозрением на острый живот или другую неотложную абдоминальную проблему не требуют операции. Тем не менее, вы, хирург, должны захватить лидерство (или быть наделенным им) в оценке, исключении или лечении такого состояния, или, по крайней мере, играть главную роль в руководстве лечебной команды. Чтобы подчеркнуть, насколько важным является этот вопрос, мы посвящаем ему целый раздел этой главы — хотя можно было бы уместиться в абзац.

К сожалению, в реальной жизни хирургов нередко лишают первоначальной ответственности. Слишком часто мы видим больных с мезентериальной ишемией, гниющих в терапевтических палатах, к которым хирурга приглашают «посмотреть живот» только тогда, когда кишечник уже мертв, а больной уже почти мертв. Характерный сценарий – пациент с неотложной хирургической патологией под наблюдением не-хирургов, которые выполняют целый ряд ненужных, потенциально опасных и дорогостоящих диагностических и лечебных процедур. Как правило, вовлечены терапевты, гастроэнтерологи, инфекционисты и радиологи, каждый мудрит по-своему (многие лечат “воспаление CRP” или ПЦНЭ – повышенный CRP неясной этиологии…) (рис. 3.2). Будучи, наконец, вызванным, хирург находит состояние трудным для диагностики, полулеченным или неправильно леченным. В конце концов, необходимая операция выполняется, но слишком поздно, что повышает частоту осложнений и смертность. Причина такого хаоса не совсем ясна. Не последнюю роль играют мотивы власти, самомнения и финансовые соображения – политически правильно это называть “ошибкой системы”.

Не стоит отказываться от коллективного подхода к тяжелому хирургическому пациенту, однако команду должен возглавлять и координировать общий хирург. Хирург – единственный, кто знает живот изнутри и снаружи. Он – единственный, имеющий право пригласить консультантов других специальностей, назначить дорогостоящие исследования и отменить излишние и расточительные. Но самое главное, хирург –единственный, кто в конечном счете решает, что хорошего понемногу, и пора брать больного в операционную.

Рис. 3.2. “Кто ответственный?”

Когда вы решили стать общим хирургом, вы стали капитаном корабля, бороздящего глубокий океан под названием живот. Не покидайте свой корабль, несмотря на бушующий шторм!

Непрерывное наблюдение — sine qua non правильного подхода к острому животу, поскольку клиническая картина как основной фактор выбора метода и сроков лечения может быстро меняться. Такие больные должны часто осматриваться одним врачом, им должен быть хирург. Любое отклонение от этого может быть опасно для больного; это наш личный опыт и повторения этого в книгах уже набило оскомину. Так почему мы не учимся? Место больного с острым абдоминальным состоянием в хирургическом отделении, хирургической реанимации или в операционной под наблюдением хирурга — именно вас. Не увиливайте от ответственности!

Всего 10 или 20 лет назад, когда мы были ординаторами, острый живот и клинические признаки перитонита являлись показанием к операции. Сегодня мы умнее. Разумное использование диагностических возможностей (глава 4) и лучшее понимание естественного течения различных болезненных процессов позволяет нам, будучи менее агрессивными и более селективными, снизить смертность и осложнения. А в целом позволяет, делая меньше, достигать большего.

Ключевые моменты для «лучших” результатов при остром животе:
Оперируйте только при необходимости и делайте по-возможности меньше.
Не откладывайте необходимую операцию и делайте максимально возможное, когда показано.
Концепция, что один гражданин добровольно ложится и позволяет другим ткать в себя ножом, брать кровь, вливать кровь, по своему желанию переделывать внутренние структуры, регулировать основные функции и иногда даже саму жизнь – эта ответственность прекрасна как в прямом, так и в нынче испорченном значении этого слова.
Александр Вайт

21

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

Posted on Dec. 31st, 2015 at 02:52 pm | Link | Leave a comment | Share | Flag

Источник

Adblock
detector