Меню

Описание живота беременной в истории болезни

Образец примерной учебной истории беременной

I. Паспортная часть

Ф.И.О.: Василевская Наталья Анатольевна

Возраст: 13.07.1979 г., 24 года

Место жительства: прописка – г. Омск, ул. 6 Станционная 27 — 51

фактически – тот же

Место работы: МСЧ № 10

Должность: медицинская сестра кардиологического отделения

Семейное положение: брак 1 регистрированный

Условия труда: удовлетворительные

Условия жизни и питания: удовлетворительные

II. Anamnesis

Жалобы: на момент осмотра жалоб нет

Менструальная функция: Mensis с 13 лет установились в течение года по 3-5 дней через 26-28 дней, обильные, безболезненные. После начала половой жизни менструальный цикл не изменился. П/м – 16 января 2003 года

Половая функция: половая жизнь с 19 лет, от беременности предохранялась — презервативом. Муж: Василевский Имя Отчество, возраст. Со слов жены вредных привычек не имеет, tbc, венерические заболевания, болезнь Боткина отрицает, из наследственных заболеваний – сахарный диабет у матери.

Репродуктивная функция: 1. 2003 г. – настоящая.

Течение данной беременности: 1 половина: первое посещение гинеколога 13.03.03 г. – срок беременности 7 недель. Первоначальный масса тела – 56 кг. Шевеление плода с 18 недель 17 мая 2003 года

2 половина: с 37 недель отеки нижних конечностей и передней брюшной стенки. Последнее УЗИ от 11 сентября 2003 года – срок беременности 34 недели.

Гинекологические заболевания: эрозия шейки матки во время данной беременности.

Наследственность: гипертоническая болезнь у матери

Перенесенные заболевания: ОРВИ

Травмы, операции: отрицает

Аллергологический анамнез: пищевая аллергия – цитрусовые в виде гиперемии в области груди и шеи

Tbc, вен. заболевания, болезнь Боткина: отрицает

Вредные привычки: отрицает

Дата и время осмотра:20.10. 2003 г. 14 00 ч.

III. Status praesens:

Общее состояние удовлетворительное, головной боли нет, зрение ясное

Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые

Лимфатические узлы не увеличены, пальпация их безболезненна

Щитовидная железа не увеличена, пальпация безболезненна

Молочные железы мягкие, соски чистые, пальпация безболезненна

Органы дыхания: дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система: тоны сердца ясные, ритмичные.

АД – 120/80 мм. рт. ст. на обеих руках

Читайте также:  Сыпь на животе и члене у мужчины

Ps – 82 удара в минуту

Рост – 160 см., масса тела – 70 кг., общая прибавка за беременность – 14 кг

ЖКТ: живот при осмотре овоидной формы, увеличен за счет беременной матки, имеются стрии, при пальпации мягкий, безболезненный.

Печень, селезенка не определяются, область их безболезненна.

Почки симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон

ОЖ – 108 см., ВДМ – 40 см.

Оценка положения плода при помощи метода Леопольда-Левицкого: положение плода продольное, позиция 1, вид передний, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз.

Оценка сердцебиения плода: сердцебиение плода приглушено, ритмичное до 146 ударов в минуту (выслушивается слева и ниже пупка).

Оценка характера выделений из половых путей: воды целы, выделений из половых путей нет.

Отеки: определяются отеки на нижних конечностях.

Физиологические отправления: стул регулярный (был – 19.10.2003 г.), мочеиспускание самостоятельное, свободное.

ДВП: рост – 90 / 2 х 100 = 160 см. – 90 /2 х 100 = 3500 гр.

ПВП: ОЖ х ВДМ = 108 х 40 = 4320 гр.

ДК: вес (кг.) / 2 х 10 = 70,0 / 2 х 10 = 350 ml.

Размеры таза: 26 – 29 – 31 – 21

Подсчет срока беременности по:

1. последней менструации: 38-39 недель.

2. первой явке: 39-40 недель.

3. дате первого шевеления: 40 недель.

5. объективным данным: 39-40 недель.

IY. Diagnos:Беременность 39 – 40 недель.

ОПГ-гестоз, отечная форма

Гипоксия внутриутробного плода

Эрозия шейки матки

Y. План ведения:на данном этапе показана госпитализация в дородовое отделение для подготовки к родам, проведения комплексного клинического обследования и лечения гестоза.Роды вести консервативно-выжидательно через естественные родовые пути с применением спазмолитических, обезболивающих препаратов с функциональной оценкой таза в родах с профилактикой кровотечения, аномалии родовой деятельности, гипоксии внутриутробного плода. При необходимости тактику ведения родов сменить на активную.

Источник

История болезни по акушерству: Беременность 23-24 недели, угроза прерывания беременности, анемия беременных

ФИО
Возраст 21 год
Профессия
Семейное положение замужем
Дата поступления
Жалобы при поступлении отсутствуют
Жалобы при курации отсутствуют

Читайте также:  Танец живота метро озерки

Общий анамнез
Условия жизни удовлетворительные. В детстве росла и развивалась нормально. Наследственность не отягощена. Аллергии отрицает.
Перенесенные заболевания.
ОРЗ, грипп неоднократно, ветряная оспа, хронический гастрит, хронический тонзиллит. Болезнь Боткина отрицает. Гемотрансфузии отрицает.

Менструальная функция
Менструации с 16 лет, установились сразу, через 25-28 дней, регулярные, по 5-6 дней, умеренные, болезненные в первый день.
Половая функция
Половая жизнь с 18 лет, брак первый. Мужу 29 лет, здоров.
Генеративная функция
Данная беременность первая. Наступила самопроизвольно.
Последняя менструация 24 августа.
Дату первого шевеления плода не помнит.
Беременность протекала:
I триместр – токсикоз, тошнота, рвота до 1-2 р/д, не лечилась
II триместр – угроза прерывания беременности с 18 нед., проявляшяся больми в низу живота, амбулаторно лечилась. В связи с этим была госпиталзирована в роддом ГКБ 7.

Дата последней менструации 24 августа. Срок родов по последней менструации 1 июня (отсчитывают назад 3 месяца и прибавляют 7 дней).
Дата овуляции — конец августа. Срок родов по овуляции — начало июня (отсчитывают назад 3 месяца и отнимают 7 дней).
По данным УЗИ срок беременности — 23 нед.
Первая явка в женскую консультацию 4 октября. При первом посещении был поставлен диагноз беременность 5-6 недель. По первой явке срок беременности 24 недели.

Объективное исследование
Рост 156 см, вес 62 кг, телосложение правильное.
Молочные железы развиты.
Кожные покровы нормальной окраски.
Отмечается пастозность голеней.

Сердечно-сосудистая система:
Границы сердца в норме.
Пульс 76 ударов в мин., ритмичный.
АД 110/60 (D=S)

Дыхательная система:
Границы легких в норме.
Дыхание везикулярное.

Система пищеварения:
Язык нормальной окраски. Зубы без кариозных изменений. Зев чистый.
Живот увеличен за счет беременной матки, мягкий, безболезненный при пальпации.
Стул регулярный, запоров не наблюдалось. Диспепсических явлений не отмечалось.

Мочевая система
Жалобы на частые болезненные мочеиспускания.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Нервная система
Голова не болит. Зрение ясное.
Зрачковые рефлексы в норме. Коленные рефлексы в норме. Рефлексы орального автоматизма отсутствуют ( с обеих сторон).
Сон нормальный.

Психика
Сознание ясное. Настроение хорошее.

Акушерское обследование
Окружность живота 85 см.
Высота стояния дна матки 23 см.
Размеры таза:
D. spinarum: 26 см
D. cristarum: 28 см
D. trochanterica: 30 см
C. externa: 22 см
Ромб Михаэлиса 11х11
Индекс Соловьева 11
Предлежание, положение, поизиция, вид наружными приемами не определяются из-за малого срока беременности.
Предполагаемая масса плода по наружному обследованию :
По Бобличенко: 62/20=3.1кг
По Жордани: 85х23=1955г

Читайте также:  Постоянное вздутие живота у мужчин

Данные дополнительных методов исследования
Общий анализ крови:
Показатель Данные
Гемоглобин 100 г/л
Эритроциты 3,1 х 1о в 12
Цв. пок. 0.91
Лейкоциты 9.5109
Нейтрофилы
Палочкояд. 1%
Сегментояд. 63%
Эозинофилы 1%
Базофилы —
Лимфоциты 29%
Моноциты 6%
СОЭ 12 мм. в час

Мазок от 6. 02.
Лейкоциты до 200 в поле зрения
Флора палочки
Кокки -мало
Анализ мочи по Нечипоренко 8. 02.
В 1 мл норма
Лейкоциты 5000 до 4000
Эритроциты 1500 до 1000

Общий анализ мочи
ПОКАЗАТЕЛЬ ДАННЫЕ НОРМА
Физические свойства
Относительная плотность 1018 1020-1026
Цвет соломенный соломенный
Прозрачность полная полная
Химический состав
Реакция слабокислая нейтральная / слабокислая
Белок отсутствует отсутствует, следы
Сахар отсутствует отсутствует, следы
Ацетон отсутствует отсутствует
Уробилиновые тела отсутствуют отсутствуют
Осадок мочи
Эпителиальные клетки 1-3 в поле зрения 0-3 в поле зрения
Лейкоциты 8-10 в поле зрения 0-2 в поле зрения
Эритроциты 3 в поле зрения 1-2 в поле зрения
Слизь незн. кол-во отсутствует
Цилиндры нет нет

Диагноз
Беременность 23-24 недели, угроза прерывания беременности, анемия беременных.

Обоснование диагноза
Беременность 23-24 недели — по срокам определения беременности по последней менструации, овуляции и др.
Угроза прерывания беременности — так как были жалобы на боли внизу живота в 2 триместре беременности
Анемия беременных — по данным лабораторного обследования

Лечение
Стол №7
Настой толокнянка (угнетает избыточную сократимость матки) 30,0 х 3 раза в день
Настой пустырник (успокаивающее средство) 30,0 мл х 3 раза в день
Папаверин 2% -2,0 мл х 2 раза в день — спазмолитик
Раствор магнезии — угнетает сократительную активность матки

Данную историю болезни по акушерству вы можете скачать здесь

Источник

Adblock
detector