Меню

Описание живота при асците история болезни

Описание живота при асците история болезни

Кафедра Пропедевтики Внутренних Болезней

Заведующий кафедрой проф. А. В. Струтынский
преподаватель: ассистент Мошкова Н. К.

ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз.
Тотальная сердечная недостаточность. Мерцательная аритмия.

Куратор: студент 3 курса лечебного факультета

Время курации 17 апреля 2001 года

Паспортная часть

Дата поступления: 30 марта 2001 года

Дата курации: 17 апреля 2001 года

Жалобы

На одышку при незначительной физической физической нагрузке, на резкое увеличение живота в объеме (в течение нескольких дней), резко выраженную и постоянную отечность нижних конечностей и на периодический сухой кашель в течение дня.

Anamnesis morbi

Лечения и исследований, проводившихся за время пребывания в стационаре больная не помнит.

Состояние больной заметно улучшилось, исчезли отеки, снизилось давление уменьшился живот, перестало беспокоить сердцебиение, кашель.

До января 1995 года состояние больной оставалось относительно удовлетворительным.

Больная находилась под наблюдением врача, регулярно принимала фуросемид.

В январе 1995 года состояние больной вновь ухудшилось, снова появились отеки, увеличился живот в объеме в большей степени, усилилась одышка. В связи с чем больная госпиталзирована. Проводили мочегонную терапию и лечение кардиотониками. В результате лечения состояние больной улучшилось. Уменьшились отеки, асцит, нормализировалось давление.

В период с 1995 по 1998 больная под наблюдением участкового терапевта, жалоб не предъявляла. Из принимавшихся средств помнит фуросемид.

В 1998 году состояние больной вновь значительно ухудшилось, возникли сильные отеки, увеличение объема живота, сильная одышка при минимальной физической нагрузке. Больная была госпитализирована, проводилась терапия фуросемидом, нитросорбитом, дигоксином. Состоянние больной улучшилось.

В 1999 году больная опять была госпитализирована с еще большими отеками, одышкой и увеличением объема живота. Консервативная терапия оказалась не успешной, дважды проводился лапароцентез с целью удаления асцитической жидкости. Состояние больной улучшилось.

С 1999 по 2001 первой состояние больной было относительно удовлетворительным. Принимала мочегонные, кардиотонические средства, нитраты.

30 марта 2001 состояние больной резко ухудшилось, в течение нескольких дней сильно увеличился объем живота, возникла сильнейшая одышка, возникли отеки на ногах, сухой кашель. Больная принимала вынужденное положение — сидя. Проводилось лечение сердечными гликозидами, фуроcемидом, нитратами. 9 апреля проведен лапароцентез, удалено более 30 литров жидкости. Состояние больной заметно улучшилось.

За время пребывания в стационаре произведены следующие исследования: ультразвуковое исследованиие органов брюшной полости, рентгенографическое исследование грудной клетки, эхокардиографическое исследование, электрокардиографическое исследование.

Anamnesis vitae

3-й ребенок в семье, рост и развитие нормальное.

Образование среднее специальное.

Семейно-половой анамнез: менструации с 14 лет, периодичность и продолжительность нормальные. В 25 лет вступила в брак. Беременность одна, одни роды, один искусственный аборт. Менопауза с 50 лет.

Один ребенок. Семейное положение: вдова.

Трудовой анамнез. C 17 до 28 лет работала телефонисткой, с 28 до 38 лет — на фабрике детских игрушек, где имела дело с ультразвуковым излучением, пластмассой, с 39 до 55 лет — телефонисткой. С 55 лет не работает. Условия труда удовлетворительные. Профессиональные вредности: ультразвуковое излучение, пластмасса (с 28 до 38 лет).

Бытовой анамнез. Жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные, отдельная квартира со всеми удобствами, 2 комнаты, проживает 4 человека.

В зонах экологического бедствия не была.

Питание: удовлетворительное, регулярное, калорийность умеренная.

Не курит, алкоголем не злоупотребляет, употребление наркотиков и токсикоманию отрицает.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа (в детстве), редко ангины. Переливания крови отрицает. В течение последних 6 месяцев производилось парентеральное введение лекарственных препаратов.

Непереносимость пищевых продуктов, медикаментов, вакцин, сывороток отрицает.

Инфекционные заболевания, венерические заболевания, желтуху отрицает.

Наследственность


Отягощенная наследственность


Status praesens


Общий осмотр

Телосложение: гиперстеническое. Масса тела: 85 кг. Рост: 160 см. Осанка сутулая, походка медленная.

Выражение лица спокойное.

Кожные покровы смуглые.

Высыпаний, сосудистых изменений, кровоизлияний нет.

На 2 см ниже и правее пупка рубец от лапароцентеза, длиной 1 см, белый, безболезненный, подвижный.

В области голеней кожа сухая, с элементами шелушения.

Видимых опухолей нет.

Кожа влажная, тургор снижен.

Оволосение по женскому типу.

Ногти нормальной формы, розового цвета, незначительной продольной исчерченностью, ломкость не повышена.

Видимые слизистые розовые, влажные, без высыпаний.

Влажность кожи нормальная, тургор снижен.

Подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно. Умеренные плотные отеки на ногах, умеренный ненапряженный асцит. Болезненности, уплотнений, крепитации при пальпации нет.

Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не прощупываются.

Зев чистый, розовый, припухлостей и налетов нет. Миндалины не увеличены.

Мышцы развиты удовлетворительно, тонус сохранен, сила умеренная, болезенности и уплотнения при пальпации нет.

Кости нормальной формы, деформаций, болезненности при ощупывании, поколачивании нет. Концевые фаланги пальцев обычные.

Суставы нормальной кконфигурации, припухлостей, болезненности при ощупывании, гиперемии, местной гипертермии нет. Объем движений сохранен.

Система органов дыхания:


Жалобы


Осмотр

Гортань не деформирована, припухлости нет. Голос чистый, громкий.

Грудная клетка гиперстеническая, над- и подключичные ямки выполнены, межреберные промежутки узкие, эпигастральный угол не определяется (в свзяи с асцитом), лопатки и ключицы не выступают. Преобладание переднезаднего размера грудной клетки, грудная клетка симметрична.

Незначительный кифоз грудного отдела позвоночника.

Окружность грудной клетки 97 см, дыхательная экскурсия 5 см.

Тип дыхания: смешанный с преобладанием грудного. 20 дыханий в минуту. Дыхание поверхностное, ритмичное, преобладание вдоха над выдохом.

Пальпация


Перкуссия

справа слева
Верхние границы
высота стояния верхушек спереди 5 см 5 см
высота стояния верхушек сзади ост. отр. Th7 ост. отр. Th7
ширина полей Кренига 6 см 6 см
Нижние границы
по окологрудинной линии VIII м/р
по среднеключичной линии V м/р
по передней подмышечной VI м/р VI м/р
по средней подмышечной VII м/р VII м/р
по задней подмышечной VIII м/р VIII м/р
по лопаточной линии IX ребро IX ребро
по околопозвоночной линии ост. отр. Th9 ост. отр. Th9
Дыхательная экскурсия нижнего края
по средней подмышечной 5 см 5 см
по лопаточной 4 см 4 см

Аускультация

Основные дыхательные шумы: ослабленное везикулярное дыхание над всей поверхностью грудной клетки.

Побочные дыхательные шумы: на фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушиваются в небольшом количестве влажных незвонкие мелко- и среднепузырчатые хрипы в нижних отделах легких с обеих сторон. Бронхофония симметрична справа и слева над всей поверхностью грудной клетки.

Система органов кровообращения.


Жалобы


Осмотр


Пальпация


Перкуссия

Поперечник относительной тупости сердца 17 см. Ширина сосудистого пучка 7 см. Конфигурация нормальная.

Абсолютная тупость сердца.
Границы абсолютной тупости сердца:
правая — по срединной линии;
левая — на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии;
верхняя — на уровне IV ребра.

Аускультация

Первый тон ослаблен, совпадает с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий, расщепления и раздвоения нет.

Второй тон ослаблен, незначительный акцент второго тона на аорте.

Дополнительных тонов, клапанных и перикардиальных шумов не выслушивается.

Исследование сосудов

Артериальный пульс: пульс на лучевых артериях симметричный, 80 мин -1 , неритмичный, дефицитный (7 мин -1 ). Нормального наполнения и напряжения.

Артериальное давление 180/110 мм рт. ст.

Шейные вены не набухшие, видимой пульсации, венного пульса нет.

Шума волчка при выслушивании яремной вены нет.

Расширения, болезненности, уплотнения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей нет.

Система органов пищеварения.


Желудочно-кишечный тракт

Жалоб на боли в животе, диспептические явления, аппетит, стул, желудочно-кишечные кровотечения нет. Аппетит сохранен, стул 1 раз в сутки.

Осмотр Язык розовый, влажный; сосочковый слой нормальный; трещин, налетов, язв нет. Кариозных зубов нет. Десны, мягкое и твердое небо розовые; изъязвлений, геморрагий, налетов нет.

Живот равномерно увеличен, симметричен, в акте дыхания не учавствует, видимой перистальтики нет, венозных коллатералей нет.

Окружность живота на уровне пупка — 126 см.

Перкуссия При перкусси живота выявляется тупой перкуторный звук из-за наличия большого количетсва свободной жидкости в брюшной полости.

Пальпация Поверхностная ориентировочная пальпация: живот безболезненный, мягкий, незначительное расхождение прямых мышц живота, грыжи белой линии нет, пупочной грыжи нет, перитонеальных симптомов нет. Поверхностно расположенных опухолевиидных образований нет.

Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско невозможна из-за жидкости в брюшной полости.

Аускультация Перистальтика 6-8 мин -1 . Сосудистые шумы не выслушиваются.

Печень и желчный пузырь

Жалобы Жалоб на боли в правом подреберье, дииспепсические явления, желтуху нет.

Осмотр Выпячивания в области правого подреберья нет.

Перкуссия Границы печени по Курлову: верхняя граница абсолютной тупости печени по V межреберью. Определение нижних границ печени затруднено жидкостью в брюшной полости. Симптом Ортнера отрицательный.

Пальпация Пальпация печени и желчного пузыря затруднена жидкостью в брюшной полости. Френикус-симптом отрицательный.

Аускультация Шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует.

Cелезенка

Выпячивания в области левого подреберья нет.

Перкуссия: длинник селезенки 8 см, поперечник 6 см.

Пальпация селезенки затруднена асцитом.

Поджелудочная железа

Пальпация затруднена асцитом.

Система органов мочеотделения

Гиперемии, припухлости, сглаживания контуров в поясничной обалсти нет. Выбухания в надлобковой области нет.

Симптом Пастернацкого отрицательный справа и слева, над лобком определяется тимпанический перкуторный звук.

Пальапция почек затруднена асцитом. Мочевой пузырь не пальпируется, болезненности при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников нет.

Система половых органов

Менопауза. Половая функция снижена.

Эндокринная система


Жалобы


Осмотр и пальпация


Нервная система

Состояние психики нормальное, ориентировка во времени и пространстве нормальная, интеллект соответствует уровню развития.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования


Анализ мочи

2.IV.2001 16. IV. 2001
Цвет соломенно-желтый соломенно-желтый
отн. плотность 1,016 1,017
прозрачность +
реакция кислая кислая
белок 0,19 0,32 г/л
глюкоза abs abs
кетоновые тела abs abs
билирубин abs abs
уробилиноиды abs abs
плоский эпителий 1-2 1-2 в п. зр.
лейкоциты 0-1 20-25 в п. зр.
эритроциты abs 20-25 в п. зр.
цилиндры abs abs
слизь, бактерии abs abs
соли оксалаты (мало) abs

Клинический анализ крови

30.03.2001 31.03.2001 6.04.2001 12.04.2001
Гемоглобин 104 96 101 104 г/л
Эритроциты 3,42 5,38 5,44 4,50 10 12 /л
Цветовой показатель 0,53 0,57 0,69
Ретикулоциты 3 на тысячу
Тромбоциты 209 202 10 9 /л 3
Лейкоциты 4,5 5,4 5,3 6,1 10 9 /л
СОЭ 6 21 5 мм/ч
Гематокрит 35,7 36,3 36 %

анизоцитоз +++, гипохромия ++, пойкилоцитоз ++

Биохимический анализ крови

11.04.01 6.04.01 31.03.01 норма
Общий белок 56,5 73,8 73,4 65-85 г/л
Мочевина 6,2 5,6 5,7 2,9-8,9 ммоль/л
Глюкоза (натощак) 4,7 4,8 4,8 3,58-6,05 ммоль/л
Билирубин общий 9,2 11,0 12,3 3,4-22,2 мкмоль/л
АлАТ 12 12 10 7-53 МЕ/л
АсАТ 23 13 21 11-47 МЕ/л
ЛДГ 513 453 90-280 МЕ/л
КФК 130 57 20-170 МЕ/л
ЩФ 174 193 38-126 МЕ/л
pH 7,87 7,35-7,45
Na + 145,2 146,9 145,2 135-145 ммоль/л
K + 4,22 4,25 4,09 3,3-4,9 ммоль/л
Ca + (свободный) 1,22 1,15-1,27 ммоль/л
холестерин общий 3,1 5,18 ммоль/л

0.0.1 УЗИ брюшной полости от 11.04.2001

Желчный пузырь не увеличен. Стенка не утолщена, содержимое гомогенно.

Pancreas уплотнена, контуры ровные, эхогенность повышена.

Почки: правая 110/46 мм, паренхима 17 мм; левая 110/34 мм, паренхима 17 мм. Чашечно-лоханочная система уплотнена, трансформирована.

Селезенка увеличена, контуры ровные, эхоструктура уплотнена, эхогенность повышена.

В брюшной полости свободная жидкость.

Заключение: диффузные изменения в печени, почках, поджелудочной железе, асцит.

Рентгенографическое исследование от 9.04.2001


Рентгенографическое исследование от 30.03.2001


Эхокардиографическое исследование от 22 апреля 2001 года

значение норма
Размеры ЛЖ
конечнодиастолический 6,2 см 5,0 см
конечносистолический 5,1 см 3,5 см
Толщина межжелудочковой перегородки 1,3 см 0,8 см
Экскурсия задней стенки ЛЖ 0,8 см 1,0 см
Толщина задней стенки ЛЖ 1,4 см 1,0 см
Митральный клапан
скорость раннего диастолического прикрытия передней стенки 70 140
общая экскурсия 15 25
Особенности движения створок сеперация фиброзных створок
Размер ПЖ 4,3 см 1,5 см
Трикуспидальный клапан сепарация
Размер корня аорты 3,0 см 2,5 см
Внутренний диаметр аортального фиброзного кольца 1,2 см
Аортальный клапан кальцинирован
Размеры ЛП 5,5 2,7 см

Допплеровское эхокардиографическое исследование: митральная, трикуспидальная регургитация.

Заключение: дилатация всех отделов сердца, больше в левых. Гипокинез межжелудочковой перегородки и верхушки. Относительная митральная и трикуспидальная недостаточность.

Электрокардиографическое исследование от 16 апреля 2001 года

Электрическая ось сердца отклонена влево (-30 градусов).

Ширина комплекса QRS 0,08, зубец p отсутствует во всех отведениях. Q-T 0,28 c.

Заключение: мерцание предсердий, тахисистолия, гипертрофия ЛЖ.

Электрокардиографическое исследование от 28 марта 2001 года

ЭОС отклонена влево.

QRS 0,08, вольтаж снижен, T 1 изогнут, T 2 , T 3 положительны; RS-T в I, II, III изоэлектрический; продолжительность систолы QRS-T 0,26; экстрасистолы, исходящие из желудочка.

Заключение: мерцание предсердий, тахисистолия, гипертрофия ЛЖ.

Клинический диагноз и его обоснование

Клинико-морфологическая форма: диффузный атеросклеротический кардиосклероз.

Характер течения: хроническое.

Хроническая недостаточность кровообращения, стадия IIб. Тотальная сердечная недостаточность.

Артериальная гипертензия III степени (тяжелая).

Мерцательная аритмия, тахисистолический вариант, постоянная форма.

Обоснование диагноза

Диагноз поставлен на основании


    жалоб на инспираторную одышку при минимальной физической нагрузке, увеличение живота в объеме, отеки нижних конечностей, сухой кашель, сердцебиение;

истории заболевания: прогрессирование признаков заболевания (усиливающиеся жалобы на одышку, увеличение живота в объеме, отеки нижних конечностей, сухой кашель, сердцебиение), АД 230;

данных наследственности: гипертоническая болезнь у брата и матери, атеросклероз у сестры;

данных объективного исследования: отеки нижних конечностей, асцит, поверхностное дыхание, инспираторная одышка, смещение вверх нижних границ легких (в связи с асцитом), влажные хрипы в нижних отделах легких (застой в малом круге), разлитой, усиленный верхушечный толчок, смещение его влево, появление и усиление сердечного толчка, расширение относительной тупости сердца (вправо и влево), расширение абсолютной тупости сердца (вправо и влево), расширение сосудистого пучка, ослабление первого тона, акцента второго тона на аорте, пульсация аорты в яремной ямке, АД 180/110, увеличения окружности живота;

  • данных лабораторных и инструментальных исследований: УЗИ брюшной полости — увеличение печени и селезенки, свободная жидкость; рентгенография грудной клетки — признаки венозного полнокровия легких, увеличение размеров срединной тени; ЭхоКГ — увеличение всех камер сердца, увеличение толщины МЖП, задней стенки ЛЖ, гипокинез МЖП и верхушки, относительная недостаточность трикуспидального и митрального клапанов (на момент обследования); электрокардиография — мерцательная аритмия, гипертрофия ЛЖ.
  • Жалобы больной позволяют сделать заключение о преимущественном поражении сердечно-сосдуистой системы. Поражение связано с недостаточностью кровоснабжения миокарда.

    У больной выявлены следующие синдромы:

    Синдром артериальной гипертензии

  • одышка
  • пастозность подкожной клетчатки
  • синдром гипертрофии и дилатации ЛЖ
  • расширение сосудистого пучка
  • ослабление I тона
  • акцент II тона на аорте
  • высокий напряженный пульс
  • АД 180/110
  • Синдром гипертрофии и дилатации левого желудочка

  • левая граница относительной тупости сердца смещена влево
  • ЭКГ-признаки гипертрофии и дилатации левого желудочка
  • ЭхоКГ-признаки гипертрофии и дилатации левого желудочка
  • рентгенологические признаки гипертрофии и дилатации ЛЖ
  • Синдром гипертрофии и дилатации правого желудочка

  • усилены сердечный толчок и эпигастральная пульсация
  • правая граница относительной тупости сердца смещена вправо
  • расширение абсолютной тупости сердца
  • ЭхоКГ
  • рентгенологические признаки гипертрофии и дилатации ПЖ
  • Синдром гипертрофии и дилатации левого предсердия

  • смещение вверх относительной тупости
  • сглаживание «талии сердца»
  • Эхо-КГ признаки
  • рентгенологические признаки гипертрофии и дилатации ЛП

  • смещение вправо относительной тупости сердца
  • ЭхоКГ признаки
  • рентгенологические признаки гипертрофии и дилатации ПП
  • Синдром аритмии (мерцательная аритмия)

  • неритмичный пульс, неритмичные тоны сердца
  • дефицит пульса
  • неправильный и несинусовый ритм на ЭКГ
  • отсутствие p-зубца на ЭКГ
  • Синдром недостаточности кровообращения

    Левожелудочковая сердечная недостаточность

  • одышка
  • сухой кашель
  • влажные незвонкие хрипы в легких на фоне ослабленного везикулярного дыхания
  • ослабление I тона на верхушке
  • Правожелудочковая сердечная недостаточность

  • отеки ног и поясницы
  • увеличение печени
  • асцит
  • ослабление I тона на трехстворчатом клапане
  • снижение гемоглобина, снижение эритроцитов
  • изменение цветового показателя (в зависимости от типа анемии)
  • File translated from T E X by T T H, version 1.96.
    On 27 Sep 2001, 19:42.
    EduMed Назад

    Источник

    Читайте также:  Как правильно измерять размер живота при беременности
    Adblock
    detector