Осложнения наружных грыж живота

Осложнения грыж

К осложнениям грыж относятся ущемление, копростаз, вос­паление.

Ущемленная грыжа (herniae incarceratae).

Под ущемлением грыжи (incarceratio) понимают внезапное сдавленис содержимо­го грыжи в грыжевых воротах. Ущемлению может подвергнуться любой орган, находящийся в грыжевом мешке. Обычно оно на­ступает при значительном напряжении брюшного пресса (после поднятия тяжести, при сильном натуживании, кашле и т. д.). При ущемлении в грыже любого органа всегда нарушаются егокровообращение и функция, в зависимости от важности ущемленного органа возникают и общие явления.

Различают следующие виды ущемления: эластическое, кало­вое, и то и другое одновременно.

При эластическом ущемлении повышается внутрибрюшное давление. Под влиянием этого и внезапного сокращения брюш­ных мышц внутренности быстро проходят через грыжевые ворота в мешок и ущемляются в грыжевом кольце после нормализации внутрибрюшного давления.

При каловом ущемлении содержимое переполненной кишки состоит из жидких масс с примесью газов, реже — из твердых. В последнем случае ущемление может присоединиться к копростазу.

Чаще всего ущемляется тонкая кишка. Патологические изменения в ущемленном органе зависят от срока, прошедшего от начала ущемления, и степени сдавления ущемляющим кольцом.

При ущемлении кишки на месте ущемляющего кольца обра­зуется странгуляционная борозда с резким истончением кишеч­ной стенки на месте сдавления. Вследствие застоя кишечного содержимого приводящий отрезок кишки значительно растяги­вается, питание его стенки нарушается и создаются условия для венозного стаза (застоя), в результате чего происходит пропотевание плазмы как в толщу кишечной стенки, так и в просвет киш­ки. Это еще больше растягивает приводящий отдел кишки и за­трудняет циркуляциюкрови.

Сильнее, чем в приводящем отделе, выражены изменения в месте ущемленной кишечной петли. При сдавлении более подат­ливых вен образуется венозный стаз и кишка принимает синюш­ную окраску. В просвет ущемленной петли и ее стенку пропотева­ет плазма, увеличивая объем петли. В результате нарастающего отека сдавленно сосудов брыжейки усиливается, полностью на­рушая питание кишечной стенки, которая омертвевает. Сосуды брыжейки в это время могут быть тромбированы на значитель­ном протяжении.

Плазма пропотевает не только в кишку, но и в грыжевой ме­шок, где скапливается жидкость, так называемая грыжевая вода. При узком грыжевом кольце сразу сдавливаются не только вены, но и артерии, поэтому некроз кишки наступает очень быстро.

В начале ущемления грыжевая вода прозрачна и стерильна, затем в результате поступления эритроцитов окрашивается в ро­зовый цвет, а по мере проникновения в нее микроорганизмов становится мутной, с каловым запахом. В отводящем отрезке ущемленной кишки в большинстве случаев изменения выражены слабо.

Чаще всего ущемление наступает у больных, страдавших грыжами, в исключительных случаях оно может наступить у лиц, ранее не замечавших у себя грыж. При ущемлении грыжи появ­ляется сильная боль, в некоторых случаях она вызывает шок. Боль локализуется в области грыжевого выпячивания и в брюш­ной полости, часто сопровождается рвотой рефлекторного харак­тера.

При объективном осмотре анатомического расположения ущемленной грыжи обнаруживается невправимое грыжевое вы­пячивание, болезненное при пальпации, напряженное, горячее на ощупь, дающее при перкуссии притупление, так как в грыжевом мешке находится грыжевая вода.

Наиболее трудно диагностировать пристеночные ущемления, так как они могут не нарушать продвижения содержимого по ки­шечнику, к тому же пристеночное ущемление иногда не дает большого грыжевого выпячивания.

Насильственное вправление ущемленной грыжи недопусти­мо, поскольку оно может стать мнимым. При этом возможны сле­дующие варианты:

1) перемещение ущемленных внутренностей из одной части мешка в другую;

2) переход всего ущемленного участка вместе с грыжевым мешком в предбрюшинное простран­ство;

3) вправление грыжевого мешка вместе с ущемленными внутренностями в брюшную полость; 4) разрыв петель кишок в грыжевом мешке. Во всех этих вариантах грыжевого выпячива­ния не наблюдается, а все симптомы кишечной странгуляции сохраняются.

Если ущемленная грыжа при поступлении больного в прием­ное отделение или стационар вправилась, то больной обязательно должен находиться под наблюдением хирурга. При отсутствии показаний к срочному оперативному вмешательству таких боль­ных следует оперировать через несколько дней, в так называе­мом “холодном периоде”.

Необходимо иметь в виду и ретроградное ущемление, при ко­тором в грыжевом мешке находятся две ущемленные кишечные петли, а соединяющая их кишечная петля находится в брюшной полости и оказывается наиболее измененной.

Больных с ущемленными наружными грыжами живота сле­дует срочно оперировать. Перед операцией необходимо опорож­нить мочевой пузырь и аспирировать толстым зондом желудоч­ное содержимое. В тяжелом состоянии больному вводят сердеч­ные средства, внутривенно капельно кровь, полпглюкин, 5 % раствор глюкозы.

При операции по поводу ущемленных наружных брюшных грыж должны соблюдаться следующие условия:

1) независимо от места выхождения грыжи нельзя рассекать ущемляющее кольцо до вскрытия грыжевого мешка, так как ущемленные внутренности без ревизии могут легко ускользнуть в брюшную полость;

2) при подозрении на возможность омертвения ущем­ленных участков кишечника необходимо проводить ревизию дан­ных участков путем обратного их выведения из брюшной поло­сти;

3) при невозможности выведения кишечника из брюшной полости показана лапаротомия, при которой одновременно выяс­няется и наличие ретроградного ущемления;

4) особое внимание необходимо уделять рассечению ущемляющего кольца и точно представлять себе расположение приле­гающих кровеносных сосудов, проходящих в брюшной стенке.

Если при ревизии установлено, что ущемленный кишечник нежизнеспособный, то его удаляют, затем проводят пластику грыжевых ворот и накладывают швы на кожу. Минимальные

границы резецируемой нежизнеспособной тонкой кишки: 40 см — приводящей петли и 20 см — отводящей.

После операции больного доставляют в палату на каталке, вопрос о ведении послеоперационного периода и возможности вставания решается лечащим врачом. При этом учитывается возраст больного, состояние сердечно-сосудистой системы и ха­рактер оперативного вмешательства.

Ущемленную грыжу необходимо дифференцировать с невправимой. Последняя безболезненна и не имеет странгуляционной кишечной непроходимости.

При невправимых грыжах в кишеч­ной петле, находящейся в грыжевом мешке, наблюдается копростаз (каловый застой).

Экле (Exier) предложил схему, которая дает возможность провести дифференциальную диагностику между копростазом и ущемлением кишки:

Возникает: постепенно, медленно

Опухоль:невправимая, увеличивается постепенно, чувствительность не особенно по­вышена

невправимая, увеличивается постепенно, очень болезненна и чувствительна

Напряжена незначительно, кашлевой толчок определяется

Закрытие кишечника: неполное

резко напряжена, кашлевой толчок отсутствует,

Рвота: легкая, незначительная

очень тяжелая, многократная, мучи­тельная,часто кишечным содержимым

Общее состояние: слегка нарушено

тяжелое, нередко коллаптоидное

Лечение копростаза необходимо начинать с применения вы­соких клизм. При неэффективности консервативных мероприятий следует провести грыжесечение.

Воспаление грыжи (inflammatio).

Воспаление грыжи может произойти со стороны кожных покровов, грыжевого мешка или находящихся в грыжевом мешке внутренностей. Оно бывает се­розным, серозно-фибринозным, гнойным, гнилостным и протекает в острой, иногда в хронической форме. Грыжи могут инфициро­ваться через различные повреждения кожи, изъязвления, всевоз­можные раздражения. Редко первично поражается грыжевой мешок в результате травмы. Часто воспалительный процесс начи­нается со стороны грыжевого содержимого. При воспалении внутренних органов, находящихся в грыжевом мешке (например, червеобразного отростка, придатков матки и т. д.), воспалитель­ный процесс переходит на грыжевой мешок, а затем на всю стенку грыжи. В грыжевом мешке может наступитьперфорация находящихся в нем органов, например червеобразного отростка, что также может явиться причиной воспаления грыжи.

При воспалении грыжи, причиной которого являются нахо­дящиеся в грыжевом мешке внутренние органы, процесс возникает остро, сопровождается резкими болями, рвотой, повыше­нием температуры, напряжением и резкой болезненностью в об­ласти грыжевого мешка.

Поставить диагноз воспаления грыжи трудно. Его следует дифференцировать с ущемлением грыжи. Лечение — срочная операция.

При флегмоне грыжевого мешка необходимо произвести лапаротомию вдали от флегмонозного участка с наложением ки­шечного соустья между приводящим и отводящим концами киш­ки, идущими к ущемляющему кольцу. Подлежащие удалению выключенные петли кишок завязывают по концам марлевыми салфетками и достаточно прочными лигатурами. Закончив опе­рацию в брюшной полости, вскрывают воспаленный грыжевой мешок и через разрез удаляют мертвые петли ущемленных ки­шок, а флегмону дренируют.

К более редким осложнениям грыж необходимо отнести по­вреждение грыжи, новообразование и инородные тела в грыже.

Источник

Грыжи

Грыжа – заболевание, характеризующееся выходом органов и тканей из полости, в которой они располагаются, через патологические отверстия с сохранением целостности кожи. Предрасполагающими факторами являются наследственность, ожирение, недостаточное питание, беременность, истончение соединительной ткани в старости и другие причины. Единственным эффективным методом лечения грыж является хирургическая операция – герниопластика.

Строение грыжи

В составе любой грыжи можно выделить 4 основных компонента:

1. Грыжевой мешок – наружный слой брюшины, окружающий орган и выходящий вместе с ним за границы полости. Мешок состоит из трех сегментов: шейки, тела и дна. В воротах грыжи располагается шейка, остальные части выступают из полости.
2. Содержимое мешка грыжи – подвижные органы, выступающие в грыжу при натуживании.
3. Ворота грыжи – отверстие (слабое место) в стенке, с которого начинается грыжа. Естественными отверстиями являются паховый канал и пупочное кольцо. К патологическим отверстиям относят образованный грыжей бедренный канал.
4. Грыжевые оболочки – ткани, покрывающие грыжу снаружи. Строение оболочек зависит от расположения грыжи.

Особенности локализации и строения каждого элемента грыжи необходимо учитывать при проведении операции грыжесечения.

Виды грыж

Грыжи классифицируются по разным признакам. Например, они бывают врожденные и приобретённые, вправимые, невправимые, свободные и ущемленные. По стадии развития грыжи бывают начальные, канальные и полные.

С анатомической точки зрения грыжи делятся на внутренние и наружные. Наружные (грыжи передней брюшной стенки) составляют до 75% всех случаев, из которых до 80% находятся в паховом канале, другие – в области белой линии живота и бедренном канале. Наиболее распространенные виды грыж описаны ниже.

Паховая грыжа

Из-за отличий в строении пахового канала (короткий, широкий и слабо защищен мышечным корсетом) паховые грыжи чаще наблюдаются у мужчин, чем у женщин. В зависимости от места формирования и хода канала, грыжи делятся на косые, прямые, внутристеночные, околопаховые, скользящие и комбинированные.

Неосложненная паховая грыжа проявляется припухлостью в паховой области, которая увеличивается при натуживании, кашле, чихании. Возможны боли внизу живота с иррадиацией в поясницу, крестец, мошонку, нарушение стула и мочеиспускания. Пальцевое исследование грыжевого канала позволяется определить вид грыжи. Дополнительную диагностику проводят с помощью ультразвука, рентгена, лабораторных анализов.

Бедренная грыжа

Этот вид грыж чаще диагностируются у женщин по причине особенностей строения таза. Её воротами является бедренное кольцо, которое имеет сложное анатомическое строение и заполнено жировой тканью. Содержимое грыжи – кишечник и большой сальник.

Характерным проявлением бедренной грыжи является выпячивание чуть ниже паховой связки. У пациентов отмечаются боли в паху, которые отдают в ногу, и симптомы диспепсии.

Для диагностики проводят пальпацию места выпячивания, ультразвуковое исследование грыжи и органов брюшной полости, ирригоскопию и лабораторные тесты.

Грыжа белой линии живота

Формируется дефект белой линии живота чаще всего над пупком, реже около пупка или ниже него. Содержимое грыжи – сальник и петли тонкого кишечника. Нередко у таких пациентов обнаруживается диастаз (расхождение прямых мышц живота).

Симптомы такой грыжи похожи на признаки болезней органов желудочно-кишечного тракта (изжога, нарушения стула, отрыжка и другие). Поэтому необходимо проводить дополнительное обследование для точной диагностики.

Пупочная и околопупочная грыжа

Пупочная и околопупочная грыжа – это дефект пупочного кольца и находящихся вокруг него участков белой линии живота, при котором происходит выпячивание кишечника, большого сальника за пределы брюшной полости.

Сопровождается это тошнотой, болью в животе, которая усиливается при кашле, натуживании, видимым расширением пупочного кольца.

Вентральные грыжи

Данные грыжи возникают на месте рубцов, которые образовались после операций на органах брюшной полости. Способствуют несостоятельности наложенных швов воспалительные изменения в ране, сахарный диабет, несоблюдение послеоперационного режима и т.п. Чаще всего в грыжевом мешке оказываются петли тонкого кишечника и сальник.

Характеризуется вентральная грыжа появлением округлого выпячивания в области послеоперационной раны, которое увеличивается при натуживании, кашле. Таких пациентов могут также беспокоить нарушения стула и боли в животе. Опасность этих грыж заключается в том, что при их ущемлении быстро нарастают явления перитонита, что может привести к летальному исходу.

Грыжа спигелиевой линии живота

Грыжа спигелиевой линии – это дефект переднебоковой области брюшной стенки, при котором происходит выход внутренних органов живота через дефект мышечно-апоневротического слоя. Возникает он в результате травм данной области, избыточного веса и т.д.

Клинически характеризуется появлением объемного образования на передней или боковой поверхности живота. Пациента при этом беспокоят боли в области выпячивания, нарушения стула, метеоризм. Такая грыжа достаточно часто осложняется ущемлением, которое может привести к кишечной непроходимости, перитониту и даже летальному исходу.

Диастаз прямых мышц живота

Расхождение прямых мышц живота – это состояние, которое характеризуется увеличением расстояния между краями прямых мышц более чем на 2 см. Данное состояние является физиологическим у женщин на поздних сроках беременности и может самостоятельно разрешиться в течение года после родов.

При таких дефектах на первый план выступают трудности в выполнении физической работы, при которой необходимо напрягать мышцы пресса. Также диастаз сопровождается тошнотой и нарушением пищеварения.

Осложнения грыж

Поздно диагностированные и нелеченые грыжи увеличивают риск развития следующих осложнений:

1. Ущемление грыжи. Органы, находящиеся внутри грыжевого мешка подвергаются чрезмерному сдавливанию и в них наступают тяжелые расстройства кровообращения. Например, это осложнение часто бывает при бедренной грыже. Вначале появляются симптомы кишечной непроходимости. Затем через 2-8 часов с момента ущемления наступает некроз петель кишечника. При отсутствии лечения через 8-10 часов начинается перитонит. Лечится только оперативно в экстренном порядке. Очень высока вероятность летального исхода.
2. Невправимость грыжи. В грыжевом мешке постоянно находится его содержимое (органы), но кровообращение не нарушается. Основной причиной невправимости считается образование спаек при давно существующих грыжах, которые удерживают органы внутри мешка. Лечится оперативно.
3. Копростаз. Развивается при попадании в грыжевой мешок толстой кишки, из-за чего нарушается ее моторика. Лечение направлено на нормализацию прохождения каловых масс по кишечнику. Применяются клизмы и диета.
4. Воспаление грыжевого мешка или оболочек грыжи. Серьезное осложнение с высоким риском перитонита и летального исхода. Лечение – экстренная операция.

Лечение грыж

Единственное эффективное лечение грыж – хирургическое. Это связано с тем, что других более эффективных методов не найдено, а самоизлечение невозможно. Рекомендуется провести операцию как можно раньше, чтобы избежать серьёзных осложнений.

Вид обезболивания зависит от объема оперативного вмешательства. Используют как местную, эпидуральную, проводниковую анестезии, так и общий наркоз. В настоящее время существуют множество вариантов операций для устранения грыж, в том числе и малоинвазивная лапароскопическая герниопластика. В каждом случае способ грыжесечения подбирается индивидуально. После операции важно ограничить физические нагрузки на три месяца.

Источник