Меню

Острый живот история болезни по хирургии

История болезни. Острый панкреатит.

Острый панкреатит.

Жалобы и их детализация

В момент поступления больной предъявляет жалобы на выраженные тупые, боли ноющего характера, интенсивные, иррадиирущие в спину, не усиливающиеся при кашле, чихании, ходьбе; тошноту; тяжесть в эпигастральной области выраженную слабость и недомогание.

При опросе по системам органов дополнительных жалоб не выявлено.

История настоящего заболевания

Считает себя больным с сентября 2003 года, когда появились боли в эпигастральной области, иррадиирующие в спину. Находился на стационарном лечении в гастроэнтерологическом отд. в гор. больнице №6 по поводу острого панкреатита (в сентябре, октябре 2003 года). Лечение дало положительную динамику. В январе 2004 года вновь возникли боли в эпигастральной области, лечился амбулаторно. По данным КТ от 30.01.2004 – признаки панкреатита с панкреонекрозом, инфильтрат в области головки поджелудочной железы. С вышеуказанными жалобами был доставлен в приёмное отд. БСМП и госпитализирован в отделение общей хирургии.

История жизни

Родился в Уральской области. В возрасте 2 лет переехал в Курск. Рос и развивался в соответствии с возрастом, в развитие от сверстников не отставал, пошел в школу в 7 лет. Окончил 9 классов средней школы. После школы закончил ПТУ. Материально-бытовые условия в детстве и юношестве были удовлетворительными. Прошёл службу в рядах ВС. Работать начал с 21 года водителем. В настоящее время материально-бытовые условия удовлетворительные, одевается соответственно погодным условиям. Питание нерегулярное с преобладанием сухоядения. Вредные привычки: курит 1 пачку в день, злоупотребляет алкоголем. Санитарно-гигиенические нормы выполняет. Пациент неженат, детей нет. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные, брюшной тиф, язвенную болезнь 12 перстной кишки. Аллергоанамнез не отягощен. Гемотрансфузии не проводились. Наследственность не отягощена.

Болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания, психические заболевания и другую соматическую патологию отрицает у себя и у близких родственников.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общий осмотр

Общее состояние средней тяжести, внешний вид соответствует возрасту, сознание ясное, положение тела активное, выражение лица обычное. Телосложение нормостеническое, упитанность нормальная. Окраска кожных покровов и видимых слизистых обычная. Тургор кожи нормальный. Ногти обычной конфигурации, не ломкие. Волосы умеренной влажности, не жирные. Оволосение по мужскому типу. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, симметрично. Отеков нет. Подкожной эмфиземы нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются, окраска кожи над ними не изменена. Степень развития мускулатуры удовлетворительная; тонус мышц сохранен, мышцы при пальпации безболезненные. Костная система без искривлений, деформаций, укорочений; болезненности, периоститов нет. Суставы обычной формы и конфигурации, температура кожи над ними обычная. Позвоночник обычной конфигурации; подвижность его обычная; походка уверенная. Голова обычной формы и величины, блеск глаз обычный, склеры бело-голубые. Щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезненна. Температура тела 36,8° С.

Дыхательная система

Форма грудной клетки нормостеническая, деформаций и асимметрий нет, грудная клетка резистентная, эластична, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания нижнерёберный, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. Число дыхательных движений 16 в минуту. Ритм правильный, глубина дыхания достаточная. Одышки в момент исследования нет. При пальпации грудной клетки болезненность отсутствует, голосовое дрожание ослабленное. При сравнительной перкуссии над обеими половинами грудной клетки определяется ясный лёгочный звук. При топографической перкуссии высота стояния верхушки лёгкого над ключицей спереди: справа – 3 см, слева – 4 см; сзади: справа и слева соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига справа – 4,5 см; слева – 5,5 см.

Определены нижние границы лёгких:

Линии Правое легкое Левое легкое
Окологрудинная 5 межреберье
Срединноключичная 6 ребро
Передняя подмышечная 7 ребро 7 ребро
Средняя подмышечная 8 ребро 8 ребро
Задняя подмышечная 9 ребро 9 ребро
Лопаточная 10 ребро 10 ребро
Околопозвоночная Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края лёгких по средней подмышечной линии справа составляет 5 см. При аускультации — дыхание везикулярное; крепитации и шума трения плевры нет. Бронхофония не изменена.

Система кровообращения

При осмотре области сердца и сосудов изменений нет. Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Площадь распространения верхушечного толчка 2 на 1,5см, умеренной высоты, силы и резистентности. Пресистолическое и систолическое дрожания грудной клетки не выявлено. Сердечный толчок не определяется. Пульс на лучевых артериях синхронный, ритмичный, достаточного наполнения и напряжения, ЧСС – 76 ударов в минуту.

Перкуторно границы относительной тупости сердца: правая – в IV межреберье на 1,5 см выступая за пределы правого края грудины; левая – в V межреберье на расстоянии 1,0 см кнутри от левой срединноключичной линии; верхняя – располагается на III ребре.

Границы абсолютной тупости сердца: правая – в IV межреберье вдоль левого края грудины; левая — в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии; верхняя – располагается на IV ребре.

Конфигурация относительной тупости сердца нормальная.

Поперечник сердца – 13 см. Поперечный размер сосудистого пучка – 6 см.

Читайте также:  У ребенка несколько дней болит живот в области пупка что делать

Гепатолиенальная система.

Нижний край печени пальпируется по правой срединноключичной линии у края реберной дуги. Край печени нормальной плотности, острый, ровный, безболезненный, поверхность гладкая. Размеры печени по Курлову: 11 x 10 x 9.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера-Грекова (поколачивание ребром кисти по правой реберной дуге резко болезненно), Калька (при поколачивании в области проекции желчного пузыря кончиком пальца возникает боль), Кера (пальпация в области проекции желчного пузыря на вдохе резко болезненна), Мюсси-Георгиевского (при надавливании пальцем между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы возникает боль), Василенко (болезненность при поколачивании в области желчного пузыря на высоте вдоха), Ражба (болезненность при поколачивании в области проекции желчного пузыря) отрицательны.

Селезёнка не пальпируется. Размеры по Курлову: 7 x 5 см.

Органы мочевыделения

При осмотре покраснения кожи, припухлости, отечности нет. Симптом поколачивания отрицательный с .обеих сторон. Дизурических расстройств нет. Осмотр половых органов не производился.

Местный, локальный статус

При осмотре окраска слизистой полости рта обычная, без изменений. Запаха изо рта нет. Кариозных зубов, периодонтитов, шатающихся зубов нет. На зубах желтый налет. Десны обычного цвета, кровоточивости, изъязвлений, нагноений нет. Язык сухой, покрыт белым налетом. Конфигурация живота обычная. Выпячиваний, отвислости, втянутости в верхней части живота нет. Венозная сеть не выражена. Видимой перистальтики желудка, кишечника нет. Полос, пигментаций и рубцов не выявлено. Расхождения прямых мышц живота нет.

При поверхностной пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области, левом подреберье. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перистальтика выслушивается.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

1).Общий анализ крови

2).Общий анализ мочи, дебит мочи

3).Биохимический анализ крови(билирубин, мочевина, креатинин)

5).УЗИ органов брюшной полости

6).Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости и грудной клетки

7).ФГДС с осмотром БСДК

11).Определение группы крови и резус-принадлежности.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНОГО И СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО:

1). Общий анализ крови

Эритроциты – 4,4 х 10^12/л

Гемоглобин – 143 г/л

Цветовой показатель – 0,96

Лейкоциты – 6,5 х 10^9/л

Лейкоцитарная формула в %:

2).Общий анализ мочи

Прозрачная; относительная плотность – 1,018

Белка и сахара в моче нет

Плоский эпителий – 0-2 в поле зрения

Лейкоциты – 1-3 в поле зрения

Эритроциты – 0 в поле зрения

Соли – ураты в следовом количестве

Общий белок – 69,4 г/л

Мочевина – 3,4 ммоль/л

Креатинин – 0,071 ммоль/л

Билирубин(свободный) – 8,46 ммоль/л

К – 4,84 ммоль/л, Na – 134ммоль/л

АлТ – 0,07мкмоль/л, АсТ – 0,086 ммоль/л

4).Глюкоза крови – 4,0

5).УЗИ органов брюшной полости: печень немного увеличена, контуры четкие, ровные, сосудистый рисунок не изменён. Паренхима однородная, повышенной эхогенности. Желчный пузырь 65х23 мм, изогнут в теле. Стенки до 3 мм. Содержимое гомогенное, конкрементов нет.

Поджелудочная железа увеличена. Головка поджелудочной железы до 44 мм, контуры четкие, неровные, паренхима среднезернистая, диффузно неоднородная, пониженной эхогенности.

В области головки поджелудочной железы имеется несколько узловатых гиперэхогенных участков до 24 мм в диаметре. ГПП не расширен, жидкостных образований не выявлено.

Легкие и сердце без патологии. Чаш Клойбера, вздутия кишечника нет.

а) анестезия глотки: Sol. Lidocaini 10% — 1.0

б) пищевод свободно проходим, в желудке много слизи. Слизистая гиперемирована, складки слизистой грубые, расправляются при раздувании. Перистальтика живая. Привратник проходим. Луковица 12 – перстной кишки умеренно деформирована, гиперемирована, эрозирована, до 3 мм в диаметре.

Выражен ДГР. БСДК визуально н изменён.

в) Заключение: эрозивный бульбит, эрозивный гастрит.

Ритм синусовый, правильный. R-R – 0,83 сек; P-Q – 0,16 сек; QRS – 0,08 сек; Q-T – 0,40 сек

9) Консультация терапевта:

Страдает язвенной болезнью ДПК на протяжении 1 года. Болей в сердце нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС=90/мин. АД=125/80. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Диагноз: хронический обструктивный бронхит – ремиссия ДН 0–I, язвенная болезнь с локализацией язвы в луковице ДПК.

10) Анализ крови на RW – отрицательный

11) Группа крови – А(I), Rh +

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Острый панкреатит в первую очередь необходимо дифференцировать с: перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, острая кишечная непроходимость, острый дивертикулит, острое нарушение мезентериального кровообращения, терминальный илеит (болезнь Крона), острый холецистит, острый панкреатит, острый мезентериальный лимфаденит.

Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки: В момент приступа панкреатических болей иногда возникает почти такая же картина, как при перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом появляются сильная боль и напряжение мышц передней брюшной стенки верхней половины или всего живота, преимущественно в надчревной области.

Диагностическая ошибка может привести к выполнению неоправданной верхнесрединной лапаротомии при панкреатите. Но если такая ошибка уже допущена и во время операции не удалось подтвердить дооперационный диагноз перфоративной язвы, необходима тщательная ревизия не только органов верхней части брюшной полости, но и других ее отделов, в частности, тонкой и толстой кишок, а также органов малого таза.

Читайте также:  Операция по сшиванию мышц живота

Избежать диагностических ошибок или же свести их количество к минимуму даже в самых сложных ситуациях можно путем тщательного обследования больного с применением обзорной рентгеноскопии брюшной полости, а в некоторых случаях– и гастропневмокомпрессии.

Острая кишечная непроходимость: Необходимость в дифференциальном диагнозе между острым панкреатитом и острой кишечной непроходимостью возникает так как острый панкреатит часто проявляется нечетко локализованной болью и разлитой болезненностью по всему животу, нередко метеоризмом и задержкой стула. Эти заболевания сложно разграничить по клиническим признакам, особенно если острый панкреатит сопровождается схваткообразной болью в животе. Диагностическая ошибка исключается, если боль в животе сопровождается многократной рвотой, не приносящей облегчения больному, и когда при обзорной рентгеноскопии брюшной полости обнаруживаются чаши Клойбера. Поскольку оба симптома не характерны для острого панкреатита, устанавливают диагноз острой кишечной непроходимости. В связи с тем, что разграничивать эти заболевания приходится, как правило, на фоне выраженной интоксикации и дисгидрии, пытаться разрешить предполагаемую острую кишечную непроходимость с помощью консервативных мероприятий не следует.

При невозможности провести дифференциальный диагноз между этими двумя заболеваниями на основании клинических признаков и данных рентгенологического исследования больного нужно немедленно оперировать. Диагноз при этом уточняют уже на операционном столе.

Острый дивертикулит: Воспаление дивертикулов различных отделов кишок не имеет специфических клинических проявлений, поэтому его иногда принимают за острый панкреатит при типичной для панкреатита локализации болей. Перфорация любого дивертикула, в том числе и дивертикула Меккеля, приводит к развитию перитонита. Диагностическая ошибка выявляется во время операции, когда хирург, не обнаружив воспаления поджелудочной железы, при ревизии кишок находит воспаленный дивертикул Меккеля или же солитарный дивертикул восходящей кишки. Следовательно, провести дифференциальный диагноз между этими заболеваниями не представляется возможным. Правда, лапароскопия может дать четкую информацию, поскольку и дивертикул, и поджелудочная железа могут быть обнаружены и исследованы визуально. Однако это исследование показано лишь в единичных случаях при подозрении на острый деструктивный перитонит — главным образом у лиц пожилого и старческого возраста.

Дифференциальную диагностику также необходимо проводить с тромбозом мезентериальных сосудов, так как внезапные резкие боли, шоковое состояние при мягком и нормальной температуре тела могут напоминать острый панкреатит. Паралитическая непроходимость и перитонит встречаются при обоих заболеваниях.

Инфаркт миокарда( особенно его гастральная форма ) по клиническим данным также трудно дифференцировать от острого панкреатита, так как в острой фазе панкреатита могут возникнуть те же изменения на ЭКГ, которые типичны для острого инфаркта миокарда. Как и в случае мезентериального инфаркта кишечника, так и при инфаркте миокарда УЗИ исследование живота помогает дифференцировать эти заболевания.

Острый холецистит: Клиническая симптоматика острого холецистита типична: острая боль в правом подреберье, иррадиирующая в правое плечо и лопатку. Нередко она сопровождается тошнотой и многократной рвотой. При исследовании живота определяется пальпаторная болезненность в правой подвздошной области, симптомы Ортнера, Образцова положительные. Определяется болезненность в точке Боаса, нередко пальпируется увеличенный желчный пузырь, отмечается некоторая иктеричность склер. Иногда при остром холецистите характерная иррадиация боли отсутствует, а увеличение желчного пузыря не удается обнаружить. Изменения со стороны периферической крови в виде лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево появляются преимущественно при переходе катарального воспаления в деструктивное. Важными признаками острого холецистита, которые следует учитывать при проведении дифференциальной диагностики его с острым панкреатитом, являются: 1) отсутствие симптомов Ортнера и Мюсси — Георгиевского; 2) отсутствие болезненности в точке Боаса; 3) отсутствие указаний на предшествующую боль в надчревной области; 4) выявление положительного симптома Ровзинга в области правого подреберья. В тех случаях, когда этиологическим фактором панкреатита является гнойный холецистит или обтурация общего желчного протока или просвета Фатерова сосочка конкрементом дифференциальную диагностику провести будет затруднительно. Быстрое прогрессирование явлений интоксикации в этих случаях указывает на необходимость в незамедлительной лапаротомии, во время которой удается устано­вить диагноз. Однако такие варианты встречаются редко.

Острый аппендицит. Среди многочисленных клиниче­ских проявлений острого панкреатита ведущими являются боль в надчревной области, тошнота и рвота. В эпигастральную фазу, если она проявляется особенно ярко и сопровождается только тошнотой и обильной рвотой, острый аппендицит можно принять за острый панкреатит. Недостаточно внимательное отношение к такому больному, отсутствие динамического наблюдения могут привести к тому, что момент перемещения боли из надчревной области в другие отделы живота и даже распространение ее на весь живот в случае развития перитонита могут остаться незамеченными и больной будет прооперирован со значительным опозданием. Диагностические сомнения в случае наличия у больного панкреатита разрешаются при анализе результатов исследования активности амилазы в крови и моче, которая при этом заболевании повышена, иногда значительно. При нормальных показателях амилазы и быстро прогрессирующей интоксикации больного срочно оперируют, во время вмешательства устанавливают диагноз.

Читайте также:  Тянущая боль в середине живота у мужчин

Острый мезентериальный лимфаденит по своим симптомам напоминает острый панкреатит. Заболевание начинается с боли в правой подвздошной области, которая распространяется на околопупковую зону, не меняет интенсивности и не иррадиирует. Иногда боль сопровождается тошнотой, но рвота бывает редко. Вслед за появлением боли повышается температура тела, развивается тахикардия. Общее состояние больного почти не нарушено. Живот обычной формы, принимает участие в акте дыхания. Пальпаторно определяется резкая болезненность в правой подвздошной области. Методом пальпации удается установить также зону болезненности по воображаемой линии, соединяющей верхнюю ость правой подвздошной кости с левым подреберьем (положительный симптом Штернберга). Мышечное напряжение передней брюшной стенки в области пальпируемой болезненности, как правило, отсутствует или слабо выражено, симптомы раздражения брюшины отрицательные. При исследовании крови обнаруживаются лейкоцитоз, нередко со сдвигом формулы влево, и лимфоцитопения.

Важными дифференциально-диагностическими признаками являются: 1) возраст до 20 лет; 2) появление заболева­ния весной или осенью; 3) отсутствие эпигастральной фазы; 4) стабильное течение заболевания; 5) постепенное уменьшение боли и болезненности при проведении антибактериальной терапии.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Клинический диагноз: острый панкреатит

Данный диагноз поставлен на основании: 1) жалоб пациента на выраженные тупые боли ноющего характера, интенсивные, иррадиирущие в спину, не усиливающиеся при кашле, чихании, ходьбе; тошноту; тяжесть в эпигастральной области 2) данных истории заболевания 3) данных объективного исследования: живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области, левом подреберье 4) данных лабораторного исследования: умеренный лейкоцитоз (лейкоциты – 17,3 * 10^9/л,), повышения ферментов крови (АлТ – 0,07мкмоль/л, АсТ – 0,086 ммоль/л, Амилаза – 60,1 г/л) 5) данных УЗИ исследования, ФГДС.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО

Диета: 3 суток – голод

а) миотропные спазмолитики – Sol. Papaverini hydrochloridi 2% 2 ml, в/м 2 раза в день

б) ненаркотические аналгетики – Sol. Analgini 50% 2 ml или Sol. Baralgini 5 ml, в/м. в)десенсибилизирующие препараты: Sol. Dimedroli 1% 1 ml, в/м.

г)антибактериальная терапия: Sol. Gentamicini 0,08 * 2 раза в день, в/м.

ДНЕВНИКИ

Больной предъявляет жалобы на умеренные боли в эпигастрии. Тошноты, рвоты нет. Стул ежедневно. Общее состояние удовлетворительное, кожа и слизистые обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, пульс 70 уд/мин, АД 120/80 мм. рт. ст. Язык влажный, живот обычной формы, не вздут при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Симптомов раздражения брюшины нет.

Больной предъявляет жалобы на умеренные боли в эпигастрии. Тошноты, рвоты нет. Стул ежедневно. Общее состояние удовлетворительное, кожа и слизистые обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, пульс 70 уд/мин, АД 120/80 мм. рт. ст. Язык влажный, живот обычной формы, не вздут при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Симптомов раздражения брюшины нет.

Sol. NaCl 0.9 % — 1200.0

Поляризующая смесь – 800,0

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ЭПИКРИЗ

Першин В. Л. 39 лет доставлен бригадой скорой медицинской помощи в отделение общей хирургии БСМП 15.02.2004 с жалобами на выраженные тупые, боли ноющего характера, интенсивные, иррадиирущие в спину, не усиливающиеся при кашле, чихании, ходьбе; тошноту; тяжесть в эпигастральной области выраженную слабость и недомогание.

На основании: 1) жалоб пациента на выраженные тупые боли ноющего характера, интенсивные, иррадиирущие в спину, не усиливающиеся при кашле, чихании, ходьбе; тошноту; тяжесть в эпигастральной области 2) данных истории заболевания 3) данных объективного исследования: живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области, левом подреберье 4) данных лабораторного исследования: умеренный лейкоцитоз (лейкоциты – 17,3 * 10^9/л,), повышения ферментов крови (АлТ – 0,07мкмоль/л, АсТ – 0,086 ммоль/л, Амилаза – 60,1 г/л) 5) данных УЗИ исследования, ФГДС. ; поставлен диагноз: острый панкреатит.

Больному было проведено лечение: а) миотропные спазмолитики – Sol. Papaverini hydrochloridi 2% 2 ml, в/м 2 раза в день

б) ненаркотические аналгетики – Sol. Analgini 50% 2 ml или Sol. Baralgini 5 ml, в/м. в)десенсибилизирующие препараты: Sol. Dimedroli 1% 1 ml, в/м.

г)антибактериальная терапия: Sol. Gentamicini 0,08 * 2 раза в день, в/м.

В результате проведенного лечения состояние больного улучшилось. В настоящий момент пациент предъявляет жалобы на умеренные боли в эпигастрии. Тошноты, рвоты нет. Стул ежедневно Рекомендуется медикаментозное лечение продолжить в амбулаторном порядке. При подготовке к выписке сделать контрольные лабораторные исследования крови, мочи, биохимического состава крови.

ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Прогноз для жизни — благоприятный.

Восстановления трудоспособности – благоприятный

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Хирургические болезни / Под. Ред. М.И.Кузина. – М.: Медицина, 1986. – 704 с.
  2. Клиническое обследование хирургического больного / Под. Ред. В.К. Гостищева, В.И. Мисника. – КГМУ. – Курск, 1996.
  3. Г.Е. Островерхов и др. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. – Курск; Москва: АОЗТ «Литера», 1996. – 720 с.
  4. В.К. Гостищев Общая хирургия. – М.: Медицина, 1993. – 576 с.
  5. Окороков А. Н. Диагностика болезней внутренних органов: т. 1 Диагностика болезней органов пищеварения : — М.:Мед.лит., 2002

Источник

Adblock
detector