Острый живот при панкреатите

Острый живот при панкреатите

Со стороны живота при геморрагическом панкреатите наблюдается чаще выраженное вздутие в надчревье (симптом Гобье), иногда общий метеоризм. Пальпация, живота болезненна чаще всего в эпигастрии и левом подреберье, при холецисто-панкреатитах — в правом подреберье. В крайне тяжелых случаях может быть разлитая болезненность по всему животу.
Возможно также выявление болезненности при пальпации левой поясничной области в позвоночно-реберном углу (симптом Мейо—Робсона).

Одним из характерных признаков воспаления поджелудочной железы В. М. Воскресенский считает исчезновение пульсации аорты в надчревье. Автор придает этому феномену большое значение в диагностике панкреатита. Согласно его наблюдениям, пропальпировать пульсацию аорты возможно на 8—10-й день заболевания, после исчезновения отека головки железы.
Керте характерной для панкреатита считает описанную им поперечно расположенную болезненную резистентность живота, соответствующую локализации железы.

Н. Н. Самарин и ряд других авторов подчеркивают, что несмотря на выраженный болевой синдром, развитие перитонита при геморрагическом панкреатите не сопровождается ригидностью мышц живота, что живот при этом остается мягким. На наш взгляд, это положение правильно лишь для легких форм панкреатита и начальной фазы панкреонекроза, когда действительно болевой синдром не соответствует данным пальпации живота.

В самый разгар болезни в большинстве случаев мы наблюдали локальное напряжение мышц живота, так же часто — в эпигастральной области и в правом подреберье. В то же время выраженный симптом Щеткина—Блюмберга наблюдался лишь у 37 больных. Как и «доскообразный» живот, этот симптом характерен для тяжелых форм панкреатита.

Больная К., 27 лет. Поступила в клинику 13/IV 1955 г., через 17 часов от начала заболевания, с жалобами на резкие боли по всему животу, общую слабость, сухость во рту. Боли вначале появились под ложечкой, затем, постепенно усиливаясь, распространились на весь живот. Вслед за болями появилась тошнота и непрерывная рвота. Газы отходят, был стул.

Состояние при поступлении тяжелое. Стонет от болей, кожные покровы бледные, лицо покрыто холодным потом, испуганное, выражает чувство «страха смерти», отмечается акроцианоз. Больная повышенного питания, пассивна. Пульс 76 ударов в минуту, артериальное давление 125/95 мм рт. ст. Язык сухой, обложен.

Живот резко напряжен и болезнен, симптом Щеткина — Блюмберга выражен больше в эпигастрии и в правой подвздошной области. Температура тела 36,2°. Лейкоцитов крови — 22 400 в 1 мм. Ввиду выраженной картины острого живота решено больную оперировать. Верхняя срединная лапаротомия. В рану выделилась геморрагическая жидкость. Поджелудочная железа резко отечная, увеличена, темно-вишневого цвета. Произведено обкалывание железы антибиотиками, капсула ее рассечена и подведены тампоны.

Состояние после операции продолжало оставаться тяжелым. Появились признаки нарушения функции инсулярного аппарата: на следующий день после операции сахар крови 373 мг%, в моче — 3,4%. Диастаза мочи с 2048 ед. на третий день снизилась до 512 ед. При явлениях нарастающего отека легких и падения сердечной деятельности больная умерла на четвертый день.

Патологоанатомический диагноз: геморрагический панкреонекроз, перитонит с некрозом жировой клетчатки большого сальника и брыжейки тонкого кишечника. Отек легких, дистрофия внутренних органов, хронический холецистит. Общее ожирение.

В данном случае у больной было отмечено наличие гипергликемии и гиперглюкозурии. Последние при геморрагических панкреатитах наблюдаются, по литературным данным, в 10— 50% случаев. Их нарастание имеет большое прогностическое значение и свидетельствует о поражении инсулярного аппарата.

Источник

Симптомы и лечение острого панкреатита

Острый панкреатит – воспаление тканей поджелудочной железы. Заболевание представляет серьёзную угрозу жизни, но, к сожалению, не все больные понимают важность назначения лечения и не обращаются к врачу своевременно. Клиническая картина может быть разнообразной: от локализованных болей слабой интенсивности до коматозного состояния. Необходимо своевременно выявлять все симптомы патологии, чтобы назначать адекватную терапию.

Причины

Этиологических факторов, приводящих к развитию острого панкреатита множество, наиболее распространёнными являются:

1. Патология желчевыводящей системы (60% от всех случаев). Выводные пути желчного пузыря и поджелудочной железы имеют общий проток. Следовательно, любая патология со стороны биллиарного тракта (калькулёзный холецистит, папиллит и т.п.) способна вызвать нарушение оттока панкреатического сока. Секрет с многочисленными ферментами начинает задерживаться и вызывать расщепление тканей железы.
2. Травматические поражения поджелудочной железы.
3. Патологии двенадцатиперстной кишки. При язвенной болезни может произойти пенетрация (прорыв в ткани другого органа) язвы.
4. Злоупотребление алкоголем и частый приём жирной или острой пищи. Подобные продукты создают повышенную нагрузку на орган, в ходе которой может возникнуть острый воспалительный процесс.
5. Проникновение бактерий и вирусов (например, Коксаки) в ткани органа гематогенным, лимфогенным или восходящим путём.
6. Приём лекарственных препаратов (тиазидовые диуретики, азатиоприн, преднизолон и т.п.), которые обладают выраженным панкреотоксическим действием. На фоне массивного некроза клеток органа развивается воспаление.
7. Врождённые дефекты развития. Любые аномалии способны нарушать адекватную работу органа и приводить к застою ферментов.
8. Генетически обусловленная предрасположенность.

Клиническая картина

Панкреатит всегда начинается остро на фоне отличного самочувствия. Как правило, развитию патологии предшествует приём больших доз алкоголя или жирной пищи. Среди симптомов выделяют такие, как:

1. Боль. Болезненные ощущения локализуются в эпигастрии (при развитии воспаления в теле и хвосте железы), левом подреберье (при поражении головки органа), в 40% случаев носят опоясывающих характер. Интенсивность может быть любой: от слабых до нестерпимых, заставляющих принимать вынужденное положение (на левом боку с согнутыми ногами и руками). Боль может иррадиировать в левую руку, левую половину живота и в загрудинное пространство, клинически напоминая инфаркт миокарда.
2. Диспепсические расстройства. У 80% больных рефлекторно развивается рвота, которая может иметь неукротимый характер (в сутки до 10 литров и более). Данное состояние быстро приводит к обезвоживанию. Через 2-3 дня из-за дефицита ферментов и развития кишечной непроходимости появляется вздутие живота, отсутствует стул.
3. Перитонеальный синдром. В очаг поражения вовлекается париетальная и висцеральная брюшина, что обуславливает появление резкой болезненности по всему животу, полное отсутствие функционирования кишечника.

Общее состояние резко ухудшается, появляются слабость, гиподинамия, раздражительность. Температура тела быстро поднимается до высоких цифр (39-40 градусов).

Со стороны сердечно-сосудистой системы развивается тахикардия (повышение ЧСС до 120 ударов в минуту), гипотония. Кожные покровы бледные, акроцианоз.

Быстрое нарастание интоксикации и гипотонии приводит к почечной недостаточности (снижается объём выделяемой мочи, вплоть до полного её отсутствия).

При поражении центральной нервной системы возникают психические расстройства: возбуждённость, беспокойство, бред, галлюцинации. Дальнейшее прогрессирование обуславливает развитие комы.

Осложнения

Панкреатит – опасная дли жизни патология. При отсутствии своевременного и адекватного лечения развиваются следующие состояния:

1. Сепсис (заражение крови), септический шок.
2. Полиорганная недостаточность. На фоне интоксикации, бактериемии и низкого артериального давления все остальные органы постепенно снижают свою функциональную активность.
3. Некроз поджелудочной железы. В будущем может послужить причиной сахарного диабета.
4. Формирование абцесса или инфильтрата. Любое скопление гноя в брюшной полости вынуждает применять хирургические методы лечения.
5. Развитие кровотечений (в брюшную полость или желудочно-кишечный тракт).
6. Формирование свищевых ходов в другие органы или в переднюю брюшную стенку.

Диагностика

Для постановки правильного диагноза, выявления возможных осложнений панкреатита и назначения соответствующего лечения показан целый печень лабораторных и инструментальных методов исследования. Основными из них являются:

1. Общий анализ крови. При бактериальном воспалении повышается СОЭ, уровень лейкоцитов, визуализируется сдвиг лейкоцитарной формулы влево. При вирусной этиологии — лейкопения, лимфоцитоз.
2. Биохимический анализ крови. При разрушении тканей железы повышены: амилаза и липаза крови, уровень сахара и маркёров некроза – АЛТ и АСТ.
3. Определение амилазы в моче. Концентрация выше нормы при деструкции органа.
4. УЗИ – основной метод диагностики. Позволяет выявить очаги инфильтративных изменений, абцессы, кальцинаты, свищевые ходы и т.п.
5. КТ и МРТ – самые высокоинформативные, но дорогие методы обследования.
6. Лапароскопия – показана при неэффективности всех предыдущих способов. С помощью зонда в брюшную полость вводится камера и производится осмотр всех органов.

Методы лечения

Терапия всех больных с острым панкреатитом проводится в стационаре. При лёгких формах панкреатита показана госпитализация в хирургическое отделение, при тяжёлых – в отделении реанимации и интенсивной терапии. Лечение может быть:

1. Консервативным. Применяется на ранних стадиях и при лёгких формах при полном отсутствии признаков поражения других органов и осложнений.
2. Хирургическим. Показано при неэффективности консервативной терапии или развитии угрожающих жизни состояний.

Консервативное лечение

Сущность оказания помощи сводится к снижению функциональной нагрузки на орган и ускорению восстановления структуры. Используются:

1. Голод. В течение 3-5 дней пациенты находятся на полном парентеральном питании.
2. Локальная гипотермия. На область поджелудочной железы накладывается холод (грелка или пакет со льдом).
3. Зондирование желудка с непрерывным отсасыванием содержимого и промыванием раствором соды.
4. Анальгетики. В зависимости от выраженности болевого синдрома могут использоваться наркотические (например, Тримеперидин 3% 1 мл 4 раза в сутки, подкожно) или ненаркотические анальгетики (Баралгин 0,1 по 5 раз в день).
5. Антиферментные препараты. Хорошо себя показал Гордокс. Суточная доза – около 300 000 МЕ.
6. Блокаторы секреторной функции поджелудочной железы. Используются препараты гормона-соматостатина или его аналоги (сандостатин) в дозе 0,2 3 раза в день.
7. Ингибиторы китокинеза (петоксифиллин 2% 5 мл внутривенно 2 раза в день)
8. Ингибиторы протонной помпы – рекомендованы для снижения секреторной активности желудка. Может быть назначен омепразол по 2 таблетки в сутки.
9. Спазмолитики (платифиллин 0,2% 2 мл – 1 раз в день).
10. Антигипоксанты – при выраженной интоксикации. В хирургических больницах назначаются мексибел или эмоксипин.
11. Антигистаминные средства – для повышения проницаемости сосудов и ускорения регенерации тканей. Наиболее популярны: димедрол, супрастин, пипольфен. Дозировка для всех: 50 мг 3 раза в сутки.
12. Восстановление объёма циркулирующей крови. При нарушении гемодинамики (падение АД, тахикардия) внутривенно вводятся инфузионные растворы из расчёта 40 мл на каждый килограмм массы тела.
13. Наличие шока или выраженного воспалительного процесса обуславливает назначение гормональных средств (Преднизолон, дексометазон).
14. Антибиотики. Необходимы для профилактики инфекционных осложнений или лечения существующих (Ципрофлоксацин 0,5 2 раза в день).

Хирургические методы лучения

Основная цель – устранение некротизированных участков и обеспечение оттока гнойной жидкости. Могут быть задействованы:

1. Эндоскопические методы. Обеспечиваются через мельчайший операционный доступ (отверстие, диаметром 1 см). Показаны для восстановления проходимости желчи и оттока панкреатического сока.
2. Пункция и установка дренажа. Применяется при наличии полостных образований со скоплением гноя, экссудата.
3. Лапаротомия. По срединной линии живота производится разрез, через который удаляются нежизнеспособные ткани железы, а так же проводится визуальный осмотр соседних органов с целью поиска возможных нарушений. Затем поле ушивается и устанавливается дренажная трубка.

Оперативное вмешательство может быть ранним (с 0 по 14 день) и поздним (с 15 дня заболевания). Показаниями для ранней хирургической коррекции являются:

• отёчная форма панкреатита;
• стерильный панкреонекроз;
• перфорация соседних органов;
• развитие перитонита;
• кровотечение.

Отсроченные операции проводятся после улучшения общего состояния на фоне консервативной терапии при таких состояниях, как:

• массивный некроз;
• наличие абцессов или гнойных инфильтратов.

Основные препараты для лечения

На фармацевтическом рынке представлено множество медикаментов для лечения острого панкреатита, наиболее популярны:

Ненаркотический анальгетик Для устранение боли низкой или средней интенсивности. 280-30 рублей Гордокс

Антиферментный препарат Угнетает синтез и действие ферментов, что обеспечивает быстрое восстановление повреждённых структур поджелудочной железы. 4 800-5 200 рублей Сандостатин

Блокатор секреторной функции Снижает секрецию сока поджелудочной железы 1 700-2 100 рублей Омепразол

Ингибитор протонной помпы Снижает секрецию соляной кислоты в желудке. Она не возбуждает хеморецепторы, в результате синтез панкреатического сока прекращается. 140-150 рублей Платифиллин

Спазмолитик Расслабляет гладкую мускулатуру протоков поджелудочной железы, что обеспечивает эвакуацию содержимого. 80-100 рублей Эмоксибел

Антигипоксант Повышает оксигенацию всех тканей организма. 70 рублей Супрастин

Антигистаминное средство Повышает проницаемость сосудистых барьеров и ускоряет доставку необходимых структурных питательных веществ в очаги поражения. 120-150 рублей Преднизолон

Гормональное средство (глюкокортикостероид) Уменьшает воспаление и способствует его отграничению. 250-280 рублей Ципролет

Антибактериальное средство широкого спектра действия Уничтожает все микроорганизмы (бактерии) в очаге поражения. 200-230 рублей